ALD hors liste actuelle

Question

Bonjour! Mon épouse est actuellement reconnue pour 2  ALD l'une  suite à un cancer des intestins et l'autre  pour le diabète. De plus elle est soignée depuis plusieurs années pour une fibromyalgie traitée par afalgan codéine (paracétamol 500 mg et codéine 30 mg). Or, cette dernière n'est pas dans la liste des 30 ALD à ce jour mais est particulièrement invalidante. Compte tenu de ces 3 pathologies peut elle être reprise en ALD hors liste du type ALD 31 ou ALD 32 pour la fibromyalgie sachant que pour la traiter son traitement est continuel et ce pour une période indéterminée ? Merci de bien vouloir me répondre voir me conseiller sur la démarche éventuelle à entreprendre auprès de la CPAM. Cordiales salutations !

DCI · Accepted Answer

Bonjour,

La notion de "polypathologies" peut très bien être retenue en pareil cas.
Extrait de service-public.fr :
"le terme polypathologies est employé lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois (ALD 32)." 

Quant aux démarches à entreprendre, elles sont uniquement du ressort du médecin traitant qui établit un "protocole de soins" adressé au contrôle médical de la caisse d'assurance maladie du patient (médecin conseil). 
Le médecin conseil peut ensuite convoquer et examiner la personne afin de vérifier si les critères retenus par le médecin traitant sont conformes ou non à la règlementation. Cette procédure est très peu fréquente si le médecin traitant établit un dossier correctement documenté.

gerren44 · Answer

Bonjour! La demande de reconnaissance ALD 32 a été faite correctement sur la base des éléments rappelés ci-dessus. Elle a été refusée alors que le médecin conseil n'a pas convoqué et,dès lors, examiné mon épouse. Certes ,il a été indiqué qu'on pouvait faire appel de ce rejet. Pour cela il faut être accompagné de notre médecin traitant dont les honoraires ne seront pas pris en charge par la CPAM. Cette démarche ne peut se faire car notre médecin traitant est déjà surbooké et ce serait pour lui négliger les autres patients et nous le comprenons fort bien. Cette méthode utilisée par le médecin conseil est très certainement calculée afin de dissuader toutes tentatives en appel. Merci de bien vouloir nous donner votre avis sur ce rejet pour le moins injuste. Cordiales salutations . Mr xxxxxx

DCI · Answer

La seule solution est de prendre contact avec votre médecin traitant afin qu'il fasse le nécessaire et argumente de façon plus solide et complète dans le sens d'une ALD, en se mettant en rapport avec le contrôle médical de votre caisse (médecin conseil) .
Je ne vois pas d'autres possibilité.

ALD hors liste actuelle

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