Mesures incitatives

Question

Bonjour,
un peu de lecture...vous en pensez quoi?

DCI · Answer

Bonjour,

J'aimerai en penser quelque chose... mais le lien a l'air mort ...!

Doc Breizh · Answer

Slt,
arff!!!Je fais un copier-coller:
"PARIS, 5 février 2009 (APM) - Les députés de la commission des affaires sociales ont proposé mercredi un amendement au projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) qui instaure un "contrat d'engagement de service public" pour les étudiants qui s'engageraient à aller exercer dans les zones déficitaires en médecins. 

La commission des affaires sociales a achevé jeudi l'examen des 1.200 amendements déposés sur le texte, dont la discussion en séance publique commence mardi 10 février (cf dépêche APM SOMB4002). 

Selon un amendement adopté mercredi en commission, les étudiants pourraient signer avec le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) un contrat qui ouvrirait le droit à une allocation mensuelle versées par le CNG jusqu'à la fin de leurs études. 

En contrepartie de cette allocation, qui viendrait en complément des rémunérations auxquelles les étudiants peuvent prétendre du fait de leur formation, ils s'engageraient à "exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié, à compter de la fin de leur formation, dans un territoire où l'offre médicale est insuffisante ou la continuité de l'accès aux soins menacée". 

Avant sa dernière année d'internat, l'étudiant titulaire d'un tel contrat pourrait choisir deux régions dans lesquelles il effectuerait ses derniers stages et dans lesquelles les agences régionales de santé (ARS) lui proposeraient des zones déficitaires. Il devra en choisir une dans laquelle il exercera autant d'années (au moins deux ans) qu'il a perçu l'allocation. 

Le texte renvoie à un décret les précisions concernant les conditions d'attribution de ces allocations, le choix des spécialités, les conditions de résiliation et le montant de l'allocation. 

Un autre amendement, adopté par la commission des affaires sociales et mais aussi par celle des affaires économiques, vise à permettre aux centres de santé et aux structures d'hospitalisation à domicile (HAD) de recevoir des stagiaires dans le cadre de l'internat. 

La commission des affaires économiques a adopté un amendement qui donne à l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) le droit de contrôler les professionnels de santé libéraux dans leur cabinet. 

La commission des affaires sociales a voté plusieurs dispositions sur la permanence des soins, comme celle de faire entrer dans le périmètre les médecins salariés d'un autre médecin ou d'une société d'exercice. Les députés veulent aussi que l'hôpital siège du Samu couvre, en terme de responsabilité, non seulement les médecins régulateurs mais aussi ceux qui effectuent les consultations et les visites. 

La commission veut aussi supprimer la hausse prévue dans le projet de loi de l'amende visant les médecins refusant de déférer à une réquisition de participation à la PDS. La commission des affaires économiques propose que tous les médecins, quel que soit leur mode d'exercice, participent à la PDS. "

c'est long,je sais.....

DCI · Answer

Bon, cela fait plus d'un an que l'on en parle mais je reste assez dubitatif...

Regardes ici l'avant- propos: http://www.conseil-national.medecin.fr/index.php?url=demographie/index.php&open=3#3

Ou encore, lis ceci, qui reprends l'avant propos précédent (j'ai souligné quelques passages):


Dr Irène Kahn-Bensaude,
présidente de la section «santé publique» du Conseil national de l'Ordre


La médecine générale est-elle devenue une spécialité en crise ?
Non, en termes d'effectifs, mais oui au niveau de la répartition sur le territoire et des modes d'exercice. Pour la première fois depuis longtemps, le nombre de généralistes partant à la retraite est supérieur au nombre de généralistes entrant dans la profession. Cette nouvelle donne pose clairement la question du renouvellement démographique de la médecine générale. Si l'on ajoute à cela le fait que les jeunes médecins s'installent de moins en moins en libéral (9%) et préfèrent effectuer des remplacements (24%), en particulier dans les zones «désertifiées», on se demande comment et par qui sera assurée, demain, l'offre de soins de premier recours.

Comment expliquez-vous cet «engouement» pour le statut de remplaçant ?
Effectivement, 6 919 généralistes sont actuellement inscrits comme remplaçants, soit une augmentation de 573% en vingt ans ! Par ailleurs, 24% des jeunes médecins (nouveaux inscrits en 2007) ont choisi ce statut. Pour expliquer ce phénomène, il faut rappeler que le médecin remplaçant est plutôt jeune (39,3 ans en moyenne) et essentiellement de sexe féminin (53). Sans nul doute, le statut de «remplaçant» offre une souplesse qui attire les jeunes médecins, effrayés par les lourdeurs et les contraintes administratives que peut représenter l'installation en libéral. Après le remplacement, on constate une fuite vers l'exercice salarié.

Quels sont les autres enseignements de votre étude sur la médecine générale ?
Elle confirme que notre profession se féminise de plus en plus, puisque les femmes représentent désormais 44% des moins de 44 ans, alors qu'elles ne sont «que» 19,3% parmi les plus de 55 ans. Elle confirme aussi le déclin de l'exercice libéral au profit de la médecine salariée (65,6% contre 9,4% des nouveaux inscrits). Elle confirme enfin l'échec des mesures incitatives à l'installation des médecins dans les zones déficitaires, tout en relativisant la gravité de la situation démographique. En champagne-Ardenne par exemple, sur les 500 communes considérées comme déficitaires par la mission régionale de santé, seules 9% d'entre elles disposent ou ont disposé un jour d'un médecin généraliste ! La situation n'est donc pas toujours aussi dramatique qu'on voudrait nous le faire

superjéjé · Answer

Bonjour, 

bon, je n'ai pas tout lu je file faire de la PDS...justement.

En taillant dans le gras, les politiques font semblant de ne pas comprendre pourquoi le système ne fonctionne pas très bien, c'est leur manière à eux de se désengager.
Certains font du misérabilisme en exacerbant le spectre des zones dsertifiées qui parfois ne le sont pas toujours.

Il y a un gros chantier là, 
"franchement mademoiselle (puisque, c'est un fait, une évidence, la profession se féminise et les politiques et autres DDASS et collectivités territoriales ou d'état font semblant de le découvrir), je ne comprends vraiment pas pourquoi vous ne voulez pas vous installer à la campagne.
Nous vous promettons des secteurs de garde gigantesque ou vous pourrez jouer les Zorros durant des gardes de 44h de rang!
Nous vous promettons de vous envoyer au feu, sur les actes que personnes ne veut faire, les alcooliques et drogués violents à 2h du matin, actes sur lesquels soit dit en passant vous pourrez vous assoir dessus la plupart du temps. N'ayez pas l'impudence comique de demander un dépassement d'honoraires, avec quoi voudriez vous être payée. Estimez vous heureuse de ne pas avoir ete battue et violée.
Nous vous promettons la vindicte populaire le jour ou, sacrilège, vous aurez rassroché votre téléphone avant 20h.
En substance nous vous promettons des frais pharaoniques"
2 collègues (un H et une F ) se sont fait agresser en garde cette semaine....

Comment ? là je ne comprends vraiment pas que ce mode d'exercice vous repousse.....

Bon faudra que je lise en détail ce qui est ecrit - là pas le temps
Allons sauver quelques vies humaines...Gnarf

DCI · Answer

C'est un aspect du problème.

Il y en a bien d'autres...
Dans les 2 à 3 ans à venir, il va y avoir une vague de départ des gens de ma génération. Nous sommes 8 médecins à couvrir notre secteur de garde, nous serons 4 à raccrocher à cette période là. Y a t'il eu seulement une seule enquête prospective sur le plan régional ou national pour savoir qui va partir et quand dans la période en question ? Non, pas une !
"Gouverner, c'est prévoir" dit-on. En l'occurence, on naviguera à vue, comme d'habitude.

Risque de se poser un autre problème. A la question "a quelles conditions accepteriez vous de vous installer en milieu rural, là où on a besoin de vous ?", 60% des jeunes diplômés disent OK, mais avec un contexte financier adéquat (majoration substantielle des honoraires, entre autres). 
D'accord, et les confrères des cantons mieux lotis, ils feront quoi ? Ils font le même métier et ils accepteraient, sous prétexte qu'ils n'exercent pas dans un désert, d'en rester au 22 € la consult. ?
Faut pas rêver... Déjà qu'actuellement à 22 € le compte n'est pas bon !

Cela fera une zizanie de plus dans la profession.

Il est pratiquement acquis que bon nombre de secteurs de garde vont être fusionnés afin que la Sécu puisse économiser des astreintes. Dans certains cas (dans mon secteur en particulier) cela peut se justifier, mais il y a des cas de figure totalement ubuesques ou certains confrères sont susceptibles de faire 50 ou 60 bornes pour voir 2 patients.

DCI · Answer

Hmmmmm, pas grand monde qui soit incité à parler d'incitation !

Doc Breizh · Answer

'Lut,
" 60% des jeunes diplômés disent OK, mais avec un contexte financier adéquat (majoration substantielle des honoraires, entre autres). "
Y'a pas que le financier (même si c'est le nerf de la guerre,ne soyons pas hypocrite;et puis,on peut "travailler + pour gagner +...):il faut des infrastructures pré-existantes (écoles,magasins...);ce n'est pas aux professionnels de santé de faire l'aménagement du territoire...
Et de rajouter que la médecine a changé:médecin est un métier comme un autre,fini le sacerdoce.

superjéjé · Answer

Bsr, 

oui bien sur, ce n'est qu'une facette réduite, juste pour stigmatiser le fait que, une carotte financière ne résoudra très vraissemblablement pas le problème de fond.
Peut être constituera t elle un élément de la solution mais....
Dans la région au j'exerce, la fac dont nous dependons est constituée de 70 % de femmes, -
J'ai continuellement des stagiaires (car maitre de stage) , donc des jeunes femmes pour la plupart.
leur motivations basiques est qu'elle souhaitent exercer dans un environnement ou existe une permanence de soins organisée 24h/24 qui leur permette le jour, ou elle le souhaitent de terminer plus tôt, 
ne pas être contrainte d'effectuer des gardes ereintantes sans aucune contre partie de repos (récupération), sans aucune sécurité.
Il faut savoir que par chez nous, une garde de week end régulée c'est en moyenne au moins quinze à vingt appels, et non régulée en moyenne vingt cing à 30 actes (en garde de week end je parle) avec des pointes très frequentes à 45 ou 50 notamment en période hivernale.
parmi les stagiaires que j'ai eu, nombreuses sont celles qui vivent de remplacements, elles ont moins d'insécurité concernant les charges et choisissent des remplacement le plus souvent en ville et en journée.
Celles qui se sont installées ont cherché des associations dans des villes ou existent des système d'SOS médecin ou autre maison médicale reellement fonctionnelles.
Toutes font la remarque suivante "la médecine générale, c'est passionnant, mais pur travailler comme ça, non, je ne pourrais pas."
Une activité secondaire lorsqu'on est seul ? 
il ne faut pas qu'elle depasse 30% de l'activité totale, sinon, les patients fuient, et les charges demeurent écrasantes. (vous avez reçu la CARMF hein, ? ....no comment)- ou bien on passe sa vie au travail.
Actuellement je bosse en moyenne 60h/semaine, en période hivernale 80 avec des pics à 120h (2fois l'année dernière)
résultat ?
cela fait 2 mois que j'ai l'impression de travailler pour le fisc.
je ne crois pas que la solution passe uniquement par une augmentation des honoraires...

En résumé je dirais qu'il y a des solutions mais que celles ci sont à moduler en fonction du contexte local.
Chez nous, nous voudrions etablir un point garde, en raison d'un agrandissement des secteurs...
Qui pourrait nous aider à trouver 1 local?
Réponse :
Pas moi dit la Prefecture
Ni moi dit le conseil général.
Encore moins moi dit la Mairie

Ce seront donc nous, pauvres cons de généralistes qui allons nous farcir tout le boulot de quelque chose que l'on a pas demandé.

Bon ça fait du bien de râler
je ne sais pas si ça fait progresser le schmilblick, je ne crois pas.

<bye

DCI · Answer

Re-bonjour,

"cela fait 2 mois que j'ai l'impression de travailler pour le fisc.
je ne crois pas que la solution passe uniquement par une augmentation des honoraires..."


J'adhère tout,à fait sur ces points.

Statistiquement, un médecin généraliste libéral ne commence à travailler "pour lui" qu'à partir des mois de juillet/aout !

Concernant les gardes, il faut reconnaitre que tout est encore en chantier : est'il normal de faire assumer la PDS qu'aux seuls MG ? Cela peut se discuter...
Une structure médicale ouverte, réservée à la PDS supposerait que les collectivités locales, départementales et régionales veuillent s'impliquer financièrement. C'est pas gagné.

Dans notre secteur, nous avions suggéré au centre hospitalier de nous laisser à disposition un petit local que nous aurions équipé nous mêmes afin de pouvoir assumer la PDS dans de meilleures conditions et soulager par la même occasion les urgences. Il nous a été répondu "peut-être, mais à condition que vous veniez vous aussi soula ger les urgentistes s'ils ont besoin de vous". On imagine la complexité du montage ne serais-ce que sur le plan médico-légal et au niveau de assurances.. Bref, cela n'est pas allé plus loin.

En ce qui me concerne, bien qu'exerçant dans une région très agréable, en ayant dans la commune les commerces, la Poste, l'école primaire, pharmacie, infirmières, kiné. Centre hospitalier, SMUR et la plupart des Spés. à 10 minutes, collèges et Lycée + grandes surfaces idem. Hé bien l'expérience montre que les jeunes diplomés ne sont pas très intéressés par ce contexte et que certains confrères plus âgés ayant décrochés ces dernières années n'ont trouvé personne pour leur succéder.

Pour ma part, j'ai branché la mairie de la commune il y a 3 ans en lui suggérant d'aménager un futur cabinet médical + logement (l'immobilier locatif est très rare et cher par chez nous) pour créer une attractivité supplémentaire. Peut être faudra t'il également exonérer de taxe professionnelle et de loyer au départ ?

Sur le plan économique, il y a une quinzaine d'années, une patientèle se cédait sur la base d'au moins 1/2 chiffre d'affaire annuel. Actuellement c'est pour 0 €... avec un contrat et un chèque à l'appui comme cela est discuté en ce moment. Moi, je ne suis parti de rien et j'ai créé tout seul. Notre génération avait un peu (sans aucun lyrisme...) l'esprit "pionnier". Actuellement, je suis certainement un peu sévère, mais j'ai l'impression qu'un certain nombre de jeunes confrères ont un peu une mentalité d'assisté.

superjéjé · Answer

Bonjour, 

"Dans notre secteur, nous avions suggéré au centre hospitalier de nous laisser à disposition un petit local que nous aurions équipé nous mêmes afin de pouvoir assumer la PDS dans de meilleures conditions"

Nous sommes quand à nous frileux pour une démarche au près du Ch local, car il risquerait d'y avoir mélange des genres, il est craint (ce n'est pas moi qui le dit) que les patients ne comprennent pas pourquoi, au fond du couloir à droite ils font l'avance des frais et au fond du couloir à gauche ils ne la font pas.

Ce qui est dramatique, c'est notre maque de cohésion, nos oppositions intestines, hopital public/hopital privé, et même au sein des collègues libéraux du fait d'un tempérament très individualiste. ce qui fait le bonheur des politiques et autres collectivités locales ou instances dirigeantes.
En effet il y a un vent d'"assistanat chez les plus jeunes (pas tous) nombreux sont ceux qui ont les dents longues (en apparence) - 
Je trouve qu'il y a du bon sens dans l'analyse de Maudrux dans sa lettre de la CARMF de l'an dernier ou en gros, il nous dit que nous avons été crétins de refuser un numerus clausus à l'installation, surtout si l'on tient compte d'un avenir concernant la retraite qui se désagrège rapidement.

Je suis encore relativement loin de la retraite, je n'ai pas encore atteint la mi-carrière théorique, mais celà me soucie quelque peu.

Pour ce qui est de l'organisation globale , PDS y compris, comme nous ne sommes pas fichus pour beaucoup, de nous entendre et de rendre qq chose de coherent, le système nous sera imposé d'ici peu et nous devrons nous debrouiller avec comme ça l'a d'ailleurs à peu près toujours été.

A+

DCI · Answer

Vrai,

Mais à partir du moment ou les Urg. ne traiteront QUE les vraies urgences et qu'une régulation se fait à l'entrée, sur le papier, ça peut (théoriquement) le faire. Mais en pratique...

J'étais FFI dans un service du CHU de Montpellier à l'époque et un médecin attaché au service était le patron d'un des principaux syndicat de MG. Lorsque nous lui faisions part de certaines inquiétudes sur l'avenir, particulièrement sur les retraites (nous étions 12 000 diplômés par an à sortir de fac et on allait mettre en place les numerus clausus en fin d'année préparatoire), le bonhomme ouvrait des yeux tout rond et nous demandait "où l'on allait chercher tout ça"....

Pour le reste, le manque de cohésion ne date pas d'aujourd'hui et quelque chose me dit que cela ne va pas changer de si tôt. Les conditions et les modes d'exercice sont devenus tellement diversifiés (et de plus en plus concurrentiels) que les clivages risquent au contraire de s'aggraver.

superjéjé · Answer

Mais à partir du moment ou les Urg. ne traiteront QUE les vraies urgences et qu'une régulation se fait à l'entrée, sur le papier, ça peut (théoriquement) le faire. Mais en pratique ( ben oui, tout le problème est là)

Donc la question est, :

Que faire, en pratique, compte tenu du contexte actuel, pour ne pas se faire broyer par le système et continuer a travailler avec envie et satisfaction ?

Actuellement 3 choses me préoccupent :

1 l'organisation de la permanence des soins. - j'oeuvre pour beaucoup dans mon département pour essayer de mettre en place quelque chose - c'est surréaliste ! lorsqu'on arrive à trouver une brèche qui permet de trouver un "consensus" au moins tacite, d'une majorité de collègues pour mettre en place un petit quelque chose, on se heurte à des pouvoirs publics qui s'en contre-foutent. C'est navrant. On avait réussi a faire quelques propositions viables et vlan, on nous refuse la mise à disposition d'un local pour un point garde...local  pour lequel nous aurions assumés les frais de fonctionnement ! Ahurissant.

2 la fiscalité, ou du moins la défiscalisation car là ça devient affolant aussi.

3 La retraite. En bon indépendant je ne fais pas confiance en grand monde et surtout pas en notre système obligatoire actuel, qui, très onéreux, ne nous garantit rien du tout.

Je suis preneur de toute idée pertinente sur ces 3 sujets, en tout cas nous pourrons en débattre.

Mesures incitatives

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