Pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l'adulte (SFC)
Le Groupe Exercice Réadaptation Sport (GERS) de la Société Française de Cardiologie (SFC) a publié en 2011 des recommandations de bonnes pratiques pour la réadaptation cardiaque de l'adulte, qui reposent sur la mise en oeuvre d'un programme de ré-entrainement physique adapté à chaque patient, et sur un programme d'éducation structuré. Ces recommandations, qui s'adressent aux cardiologues et professionnels de santé concernés par la prise en charge des patients souffrant de différentes pathologies cardiaques, situent la place et le rôle de l'entraînement physique et de l'éducation thérapeutique dans le cadre des activités de soins de suite et de réadaptation cardiaque (SSR).
Introduction
La Société Française de Cardiologie rappelle que les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) coexistent obligatoirement (décret). Elle préconise que la responsabilité et la coordination des SSR spécialisés en pathologie cardiovasculaire soient attribuées à un cardiologue.
D'après les recommandations, les trois fondements de la réadaptation cardiovasculaire sont :
- Le réentraînement physique et l'apprentissage des activités d'entretien physique.
- L'optimisation thérapeutique (adaptée à l'état du patient et à son mode de vie).
- L'éducation thérapeutique spécifique : elle doit donner au patient les moyens d'améliorer son pronostic par des comportements adaptés.
Programme de réentrainement physique
Bases physiopathologiques
La SFC rappelle que les différents effets bénéfiques de l'entraînement physique s'appliquent notamment :
- sur les facteurs de risque cardiovasculaire,
- sur le vieillissement,
- dans l'insuffisance coronarienne,
- dans l'insuffisance cardiaque chronique
- dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Evaluation initiale
Elle repose principalement sur :
- une évaluation clinique,
- un électrocardiogramme de repos
- une échocardiographie cardiaque transthoracique,
- une évaluation à l'effort,
Evaluation à l'effort
Elle comprend :
- Une épreuve d'effort initiale (maximale ou limitée par les symptômes, ou limitée par une fréquence ou une pression artérielle systolique maximale)
- Une épreuve d'effort cardio-respiratoire (évaluation de la capacité aéroborie, détermination du seuil d'adaptation ventilatoire)
- Une épreuve d'effort intermédiaire (indiquée notamment si nouvelle symptomatologie à l'effort)
- Une épreuve d'effort finale (au terme de la réadaptation)
- Un test de marche de 6 minutes
- Une évaluation de la force musculaire
Modalités de l'entraînement
D'après la SFC, l'entraînement comprend des séances d'endurance et des séances de résistance dynamique afin d'assurer un renforcement musculaire.
Il comprend :
- l'entraînement en endurance à intensité constante (effort sous maximal prolongé de 20 à 60 minutes),
- l'entraînement en endurance à intensité intermittente (alternance d'efforts de haute intensité pendant une courte durée / phases de récupération active)
- L'entraînement en résistance dynamique (ex : petites haltères, bracelets lestés, en utilisant des bancs de musculation et des appareillages spécifiques).
- des cours de gymnastique au sol, à la barre ou en milieu aquatique, destinés optimiser le reconditionnement à l'effort,
- l'entraînement respiratoire (amplitude, contrôle du débit et du rythme ventilatoire)
Chez les patients très déconditionnés et chez l'insuffisant cardiaque : l'électromyostimulation peut être utilisée en combinaison avec l'entraînement physique ou de façon alternative
Organisation des séances
La SFC rappelle que la prescription du réentraînement doit indiquer le type, l'intensité, la durée et la fréquence des séances.
- Pour chaque séance : une période d'échauffement (5 à 10 minutes), une phase de travail (20 à 45 minutes), et une période de récupération (5 minutes)
- Périodicité optimale : 3 à 6 séances par semaine (amélioration des capacités fonctionnelles au bout de 20 séances)
- Surveillance : Un médecin cardiologue doit être présent et disponible à proximité du lieu de l'entraînement.
Programme d'éducation
Programme d'éducation thérapeutique structuré (ETP)
D'après la SFC, les centres de réadaptation permettent d'intégrer l'ETP aux soins du patient en proposant dans un même lieu de multiples actions structurées. Elles ont vocation à aider le patient à s'impliquer dans le contrôle de ses facteurs de risque et de sa maladie, à des fins de prévention.
Education nutritionnelle du coronarien
La SFC précise que de nombreux facteurs nutritionnels sont impliqués dans la survenue et le développement de la maladie coronarienne.
D'un point de vue nutritionnel, deux facteurs ont fait leur preuve sur la réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire.
Le régime méditerranéen d'une part, et un apport élevé en acides gras polyinsaturés oméga 3 à longue chaîne d'autre part. Compte tenu de ces éléments, la SFC recommande :
- D'établir une enquête alimentaire,
- De dispenser une éducation nutritionnelle (individuelle et/ou collective)
- De promouvoir le régime méditerranéen enrichi en oméga 3
- D'adapter les conseils selon le contexte (HTA, diabète, obésité, insuffisance cardiaque, etc.)
Aide au sevrage tabagique
La SFC rappelle que le sevrage tabagique est une des mesures les plus efficaces de prévention secondaire du risque cardiovasculaire.
Lors du bilan initial, informer le patient de l'importance fondamentale de ce sevrage et lui proposer une proposition concrète d'aide pour le sevrage. Les substituts nicotiniques peuvent être délivrés dès la sortie de l'Unité de Soins Intensifs. Les thérapies comportementales et cognitives peuvent être proposées. Les traitements anxiolytique et/ou antidépresseur (psychothérapie/médicaments) sont parfois indispensables. Un suivi prolongé doit être assuré en coopération étroite avec le cardiologue et le médecin traitants
Education au traitement anti-thrombotique
Selon la SFC, l'éducation du patient joue un rôle déterminant dans le bon usage des anti-vitamines K
Il convient de :
- Dispenser une éducation à la gestion des AVK (individuelle ou collective)
- D'effectuer une remise et/ou mise à jour commentée du carnet d'anti-coagulant
- De remettre au patient une carte de liaison remplie du traitement par anti-agrégants plaquettaires
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
La SFC rappelle que les recommandations européennes de septembre 2009 limitent l'antibioprophylaxie :
- A 3 catégories de patients : porteurs de prothèses valvulaires, antécédents d'endocardite et cardiopathies congénitales cyanogènes non ou incomplètement corrigées
- A une seule situation à risque : gestes dentaires concernant les gencives ou la région périapicale dentaire ou accompagnés d'une perforation de la muqueuse buccale.
Prise en charge psycho-sociale
Prise en charge psychologique
D'après les recommandations de la SFC, l'affectivité négative (ex : anxiété, dépression, propension à la colère, stresse professionnel) occupe une place importante parmi les facteurs de risque coronarien.
Aide à la réinsertion professionnelle
La SFC souligne que tout programme de réadaptation cardiovasculaire doit comporter une aide à la réinsertion professionnelle, notamment pour les patients dont les caractéristiques cliniques et/ou psychologiques, ou la pénibilité du poste, représentent des facteurs de risque de non reprise.
Plus d'informations en page 10 du document.
La vie quotidienne
Concernant la conduite automobile, les conseils aux cardiaques voyageurs et la reprise d'une activité sexuelle, se reporter aux pages 10 et 11 du document.
Reprise d'une activité physique chez le sédentaire
La SFC recommande de :
- suggérer de nouveaux comportements (ex : périodes de marche, prendre les escaliers)
- encourager la pratique d'une activité physique de loisir programmée en endurance (marche, vélo, natation...), équivalente à 30 minutes de marche par jour et d'intensité modérée
- associer un renforcement musculaire (ex : gymnastique)
- assurer la régularité
- limiter ou interrompre l'entraînement en cas d'épisode fébrile
Reprise d'une activité physique chez le sportif
Dans tous les cas, une reprise progressive de l'activité physique est indispensable.
- Le programme de ré-entraînement est souvent plus intense que celui des patients de même âge non sportifs
- L'évaluation à l'issue de la réadaptation est capitale (pour le choix du sport, et déterminer l'intensité)
Les indications
Maladie coronarienne (hors chirurgie)
- Après syndrome coronarien aigu :
- L'évaluation à l'issue de la réadaptation est capitale (pour le choix du sport, et de l'intensité)
- La pose d'un ou plusieurs stents ne doit pas faire retarder la prise en charge en réadaptation
- Le réentraînement peut débuter après stabilisation de l'état clinique
- Le contrôle des facteurs de risque est initié ou actualisé
- La réadaptation ambulatoire doit être privilégiée
- Dans l'angor stable ou après angioplastie programmée
- Optimiser le traitement médical anti-angineux en s'aidant de l'évaluation à l'effort
- Un test d'effort sous traitement peut être pratiqué sans délai après angioplastie
- La réadaptation ambulatoire doit être privilégiée.
Chirurgie cardiaque
- Une prise en charge rapide en SSR cardiovasculaire est recommandée
- Une surveillance attentive de l'état clinique permet de détecter au plus tôt toute complication infectieuse
- La survenue d'un épanchement péricardique demande une réévaluation régulière
- Toute complication thrombo-embolique nécessite l'arrêt temporaire du réentraînement
- Adapter le niveau d'effort et le type d'exercices en tenant compte de la sternotomie, de l'état des cicatrices, d'une anémie éventuelle et des algies post-opératoires
- chirurgie coronarienne
- La présence du compte-rendu opératoire dans le dossier de réadaptation est indispensable.
- Un minimum de séances d'entraînement (au moins 3 par semaine) à une intensité suffisante est nécessaire
- Un entraînement en intermittent semble plus efficace pour maintenir une activité durable à domicile
- chirurgie valvulaire
- Proposer à tout patient opéré valvulaire un programme de réentraînement à l'effort adapté
- La réadaptation précoce est efficace et sans danger après plastie mitrale ou après remplacement valvulaire
- Un entrainement combinant endurance et résistance semble à privilégier
- Chirurgie de l'aorte thoracique
- La réadaptation précoce après dissectionaortique opérée apporte un bénéfice
- Un protocole similaire peut être envisagé dans les syndromes de Marfan et apparentés, opérés ou non
- Période pré-opératoire
- Une prise en charge sous forme d'éducation et / ou de réadaptation avant chirurgie coronaire peut être proposée pour diminuer la durée d'hospitalisation en chirurgie
- Proposer un programme de réadaptation aux seuls patients présentant plusieurs facteurs de co- morbidités
Insuffisance cardiaque
Concernant la réadaptation physique dans les cas de transplantation cardiaque, d'artériopathie des membres inférieurs et autres indications, se reporter aux pages 15 à 17 du document.
Contre-indications
Ci-dessous, un tableau résumant les contre-indications à la prescription d'un programme de ré-entraînement à l'effort :
Concernant le dépistage des complications et le respect des contre-indications, voir en page 18 du document.
Populations particulières
Ces situations concernent la femme, le patient diabétique et le patient âgé (voir page 19-20 du document)
En savoir plus
- Les activités physiques et sportives, Académie Nationale de Médecine (ANM)
- Hypertension artérielle : Importance du sport
- Hypertension artérielle: Bien choisir son sport
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