Cancer du sein infiltrant non métastatique, recommandations professionnelles (INCa)

L'Institut national du cancer (INCa) et la Société française de Sénologie et de Pathologie Mammaire (SFSPM) ont publié en juillet 2012 des recommandations professionnelles concernant la prise en charge thérapeutique du cancer du sein infiltrant non métastatique. Elles visent à compléter les recommandations nationales sur le cancer du sein in situ publiées par l'INCa en décembre 2009, et répondent à différentes questions et cas problématiques relatifs au traitement de cette forme de cancer du sein.

Ganglion suspect : l'échographie axillaire avec prélèvement doit-elle être systématique ?

D'après les recommandations :

• L'exploration échographique est à réaliser systématiquement, pendant l'échographie mammaire diagnostique, ou lors de la biopsie tumorale mammaire.
• Critères échographiques justifiant un prélèvement ganglionnaire percutané : épaississement cortical global ou localisé, forme arrondie, disparition partielle ou complète du hile. Si ganglions(s) suspects (s) : prélèvement à réaliser dans le même temps que la biopsie tumorale.

Justification d'un bilan d'extension à distance par l'imagerie en l'absence de signe clinique

Un bilan d'imagerie d'extension est recommandé :

• pour les tumeurs cT3-T4 ou cN+
• après chirurgie, si envahissement ganglionnaire macrométastatique confirmé.

Le bilan de première intention repose sur l'une des options suivantes :

• radiographie de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse.
• TDM thoracoabdominale et scintigraphie osseuse.
• TEP-TDM au 18FDG.

Réalisation à titre systématique d'une IRM cérébrale en cas de tumeur avec surexpression de HER2

Dans le cadre du bilan initial, cet examen n'est pas justifié chez des patientes asymptomatiques atteintes de tumeurs surexprimant HER2.

Indications de la surimpression du lit tumoral (ou boost) ?

Une surimpression du lit tumoral de 16 Gy est recommandée, après chirurgie conservatrice et irradiation mammaire de 50 Gy.

L'absence de cette surimpression est discutable après 70 ans, le bénéfice n'étant pas démontré au-delà cet âge.

Indications d'un schéma d'irradiation mammaire hypofractionné

L'hypofractionnement n'est pas recommandé :

• En cas de chimiothérapie adjuvante,
• ou après mastectomie ou irradiation ganglionnaire associée.

En revanche, il peut être indiqué :

• chez les femmes de plus de 50 ans, en cas de tumeurs T1, T2, pN0, RH+, (hors haut grade histopronostique), en l'absence d'emboles vasculaires péritumoraux et après résection en berges saines.

Les schémas hypofractionnés suivants peuvent être utilisés :

• 42, 5 Gy/16 fr sur 22 jours,
• 41,6 Gy/13 fr sur 5 semaines.
• 40 Gy/15 fr sur 3 semaines.

En raison d'une augmentation de la dose par fraction, une vigilance particulière est requise pour limiter la dose cardiaque, pulmonaire et assurer l'homogénéité des doses au sein du volume cible.

Indications de l'irradiation partielle mammaire

L'irradiation partielle du sein n'est envisageable que dans le cadre d'essais contrôlés.

Indications de l'irradiation de la chaîne mammaire interne (CMI)

La cardiotoxicité potentielle de l'irradiation de la CMI questionne la balance bénéfices-risques.

L'indication de l'irradiation de la CMI peut être envisagée :

• En premier lieu en fonction de l'atteinte ganglionnaire axillaire,
• en son absence, en fonction des autres facteurs de risque d'envahissement de la CMI (taille tumorale, topographie interne de la tumeur, présence d'emboles vasculaires et âge jeune de la patiente).

En cas d'indication, elle doit être réalisée avec une estimation de la dose cardiaque par dosimétrie.
tridimensionnelle.

Indications de l'irradiation postopératoire en cas de chimiothérapie néoadjuvante

Après chimiothérapie néoadjuvante et traitement conservateur :
Irradiation de la glande mammaire :

• Irradiation de la glande mammaire avec surimpression du lit tumoral recommandée.

Irradiation ganglionnaire

• Si tumeur ypN+ : l'irradiation ganglionnaire est recommandée.
• Si tumeur ypN0 : bénéfice à évaluer dans des études prospectives.

Après chimiothérapie néoadjuvante et mastectomie totale :
Irradiation pariétale

• Recommandée en présence de tumeur ypN+
• Proposée en cas de tumeur ypN0, si indications pour une irradiation (tumeurs cT3-T4 ou N+) avant la chimiothérapie néoadjuvante.

Irradiation ganglionnaire

• Recommandée en cas de tumeur ypN+
• Bénéfice à évaluer en cas de tumeur ypN0, dans des études prospectives.

Tumeur infracentimétrique et surexpression de HER2 : Indication à une chimiothérapie avec trastuzumab

D'après les recommandations :

• La surexpression de HER2 ne justifie pas à elle seule l'association de chimiothérapie et trastuzumab dans les tumeurs infracentimétriques pT1ab, N0.
• Son indication doit tenir compte des autres facteurs pronostiques utilisés pour prescrire une chimiothérapie.

Utilisation des outils d'aide à la décision médicale « Adjuvant ! Online » et « Nottingham Pronostic Index » ?

L'INCa et la SFSPM indiquent qu'il n'est pas recommandé de décider d'un traitement adjuvant à partir de ces seuls outils.

Délais recommandés entre la chirurgie et la chimiothérapie adjuvante

Le début de la chimiothérapie adjuvante est recommandé dans les 3 mois après la chirurgie.

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