Prise en charge médicamenteuse de la douleur aigüe et chronique chez l'enfant (Afssaps)

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (aujourd'hui « Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé », ANSM) a réactualisé en juin 2011 des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge médicamenteuse de la douleur aigüe et chronique chez l'enfant. Elles traitent de la prise en charge de la douleur liée aux soins, actes, à la chirurgie et aux explorations fréquemment rencontrées par l'enfant à l'hôpital et en médecine libérale.

Introduction

Les recommandations de l'Afssaps sont destinées à pallier le défaut de couverture antalgique chez l'enfant, dans le cadre de différents types de soins où le jeune patient est immobilisé de force. Une situation susceptible de créer, précise l'Afssaps, « un traumatisme psychique et générer des comportements phobiques, avec pour conséquence, des retards et difficultés pour accéder aux soins ».

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Principes généraux de la prise en charge de la douleur chez l'enfant

Nécessité de l'évaluation de la douleur

D'après les recommandations de l'Afssaps, toute prescription d'antalgique doit être précédée et suivie (dans les 30 à 60 minutes) d'une évaluation systématique de la douleur.

• Entre 0 et 4 ans : échelle d'observation comportementale (ex : EVENDOL, FLACC, DAN, OPS (CHEOPS simplifiée), EDIN, DEGR, HEDEN ) choisie selon d'âge, la durée de la douleur et la situation clinique. Voir le site Pediadol.org.
• Entre 4 et 6 ans : une auto-évaluation est possible, en utilisant une échelle des visages ou une échelle verbale simple.
• à partir de 6 ans : l'auto-évaluation peut s'appuyer sur différences échelles : analogique, verbale simple, numérique simple ou échelle des visages.

Moyens non médicamenteux

Avant de livrer ses recommandations, l'Afssaps rappelle que les traitements non pharmacologiques sont souvent complémentaires voire plus efficaces dans certaines douleurs, en particulier chroniques.

Parmi les moyens non médicamenteux pouvant contribuer au soulagement de la douleur chez l'enfant :

• Distraire l'enfant en détournant son attention de la douleur.
• Information et préparation de l'enfant et de sa famille (en cas de chirurgie).
• Réduction de la fréquence de certains examens systématiques (ex : bilans sanguins).

Recommandations générales de prescription

Selon l'Afssaps : il faut prévoir une prescription anticipée (« ordonnance évolutive »), si la douleur est insuffisamment soulagée, à l'hôpital comme au domicile en fixant des seuils précis.
Le choix d 'un niveau d'antalgique (paliers 1,2,3) s 'effectue en fonction de l 'intensité de la douleur et de ses composantes. Une douleur aiguë nécessite dans certains cas le choix d'un antalgique de niveau 3 (contrairement à certaines douleurs chroniques).

Douleur postopératoire

Anesthésie loco-régionale

L'anesthésie loco-regionale (ALR) est à privilégier dans le cadre de douleur postopératoire.

En première intention : la ropivacaïne et la lévobupivacaïne sont recommandées. Si utilisation de techniques d'ALR en injection unique : anticiper le «retour» de la douleur, avec une prescription adaptée. Adjuvants à l'ALR : morphine par voie périmédullaire (analgésie de longue durée, avec surveillance respiratoire), ou clonidine par voie périmédullaire. L'Afssaps fournit par ailleurs des indications de techniques d'ALR selon certains actes chirurgicaux réalisés (page 5).

Antalgiques utilisés en postopératoire

Les AINS réduisent la consommation de morphine et donc, l'incidence de ses effets indésirables. Pour des douleurs de moyenne à forte intensité, l'association AINS-paracétamol est recommandée. Toute prescription doit être précédée de la correction des états de déshydratation et d'hypovolémie.

• Codéine : recommandée en association au paracétamol ou à l'ibuprofène.
• Nalbuphine : peut être administrée en iv discontinue ou continue sans surveillance respiratoire.

particulière. Elle est insuffisante après une chirurgie majeure.

• Morphine : En l'absence d'ALR, le recours à la morphine est recommandé après chirurgie associée à une douleur postopératoire intense.

Dès qu'elle est possible, la voie orale est une excellente alternative à la voie iv. L'analgésie auto-contrôlée est la technique de choix, dès que le niveau de compréhension le permet.

Soins douloureux

Les solutions sucrées

D'après l'Afssaps, l'utilisation systématique des solutions sucrées (1 à 2 ml de G30) associée à la succion est recommandée pour les enfants de moins de 5 mois. Afin de diminuer la douleur effectuée par certains gestes invasifs :

• Ponctions veineuses.
• Ponctions capillaires.

L'Afssaps précise qu'un délai de 2 minutes entre le début de la succion sucrée et le geste douloureux doit être respecté.

Anesthésiques locaux topiques

Lors d'effractions cutanées (ex : ponction lombaire) : l'application topique du mélange lidocaïne-prilocaïne sous pansement occlusif (pendant au moins 60 min) est un moyen antalgique efficace.

Mélange oxygène - protoxyde d'azote (MEOPA)

D'après l'Afssaps, le MEOPA est le produit de référence pour les actes et les soins douloureux chez l'enfant.

Parmi ses caractéristiques :

• Rapidité et réversibilité d'action.
• Effet antalgique/anxiolytique.
• Excellent profil « bénéfice/risque ».

Les principales utilisations du MEOPA sont :

• Acte comportant une effraction cutanée (ex : pose de perfusion, ponction veineuse ou lombaire).
• Pose de sonde gastrique, endoscopie bronchique et digestive.

Kétamine

Le recours à la kétamine IV à faible dose (0,5 mg/kg sans dépasser 2 mg/kg) est recommandé en cas d'inefficacité du MEOPA.

Elle n'est utilisable que par un médecin possédant des compétences spécifiques dans la détection et le traitement des effets indésirables.

Douleur neuropathique

Elle est liée à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central.

Dans ce cas, la monothérapie est la règle en première intention. Doivent être utilisées :

• Gabapentine (10 à 30 mg/kg 3x/j ),
• ou amitryptiline (0.3 à 1 mg/kg/j 1x/j ).

L'Afssaps rappelle que les morphiniques sont réservés aux douleurs mixtes.

Situations cliniques particulières

Situations cliniques particulières en ville

• Migraine : ibuprofène 10 mg/kg privilégié en traitement de crise. Sachant que le paracétamol 15 mg/kg est un traitement de crise souvent efficace.
• Dysménorrhée : AINS recommandé pour les dysménorrhées primaires.
• Angine : paracétamol et l'ibuprofène pour les douleurs modérées. Les douleurs plus intenses peuvent nécessiter la prescription d'un antalgique de niveau 2.
• Otite : paracétamol et ibuprofène en association, codéine orale (si douleur sévère, à partir d'un an).

Situations cliniques particulières à l'hôpital

• Brûlures : douleur assez forte pour justifier l'utilisation de morphine (voir modalités d'administration en page 10).
• Fractures aux urgences et en pré-hospitalier : AINS associé au paracétamol et à un antalgique de palier 3 (voie orale, puis voie veineuse périphérique si nécessaire).
• Amygdalectomie : morphine utilisée en salle de réveil. Au domicile, paracétamol et opioïdes faibles (sur plusieurs jours).