Prévention et protection périnéale en obstétrique (CNGOF)

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français propose ses recommandations de pratique clinique en prévention des lésions obstétricales du sphincter anal et des symptômes périnéaux postnataux. Une partie des préconisations est consacrée à l’épisiotomie.

Définition, épidémiologie et facteurs de risque des lésions obstétricales du sphincter anal

Le CNGOF hiérarchise les déchirures périnéales obstétricales en 4 degrés de gravité, conformément à la classification de l’OMS.
L’acronyme LOSA est utilisé pour désigner les lésions obstétricales du sphincter de l’anus (3e et 4e degré). Leurs principaux facteurs de risque sont la nulliparité et l’utilisation d’instruments lors de l’accouchement.

Existe-t-il des facteurs maternels prédisposant au risque de lésions périnéales ?

Le CNGOF ne recommande pas la mesure du bassin et de l’angle sous-pubien, ni pour choisir la voie d’accouchement ni en prévention d’une LOSA. La protection périnéale ne requiert pas non plus la mesure systématique de la distance anovulvaire.

Modèles de prédiction des lésions du sphincter anal

D’après le CNGOF, les modèles de prédiction ne permettent pas d’évaluer le risque de LOSA de manière fiable. Ils « ne peuvent pas être utilisés pour conseiller ou autoriser un mode d’accouchement plutôt qu’un autre ».

Diagnostic des lésions obstétricales du sphincter anal

L’examen du périnée est recommandé après l’accouchement pour rechercher une éventuelle LOSA. Un second avis peut être demandé en cas de doute sur le diagnostic.
Le CNGOF encourage la formation continue des professionnels au diagnostic et à la réparation des lésions obstétricales.

Méthodes de prévention des lésions et dysfonctions périnéales au cours de la grossesse

Le massage périnéal prénatal, l’utilisation du dispositif Epi-No et les exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien sont les méthodes fréquemment décrites pour prévenir les lésions et les dysfonctions du périnée. Le CNGOF préconise uniquement d’encourager le massage périnéal prénatal chez les femmes qui le souhaitent.

Méthodes de prévention des lésions et dysfonctions périnéales au cours du travail

Au premier et au deuxième stades du travail, le CNGOF recommande de laisser la femme choisir la position qui lui semble la plus confortable. Aucune technique de poussée particulière n’est à privilégier à ce stade.

Méthodes de prévention des lésions et dysfonctions périnéales au cours du dégagement

Le moment du dégagement est le stade de l’accouchement le plus à risque de LOSA, rappelle le CGNOF. En prévention, il est souhaitable de soutenir le périnée et de contrôler manuellement la présentation de la tête.
Concernant l’épisiotomie, le CNGOF précise que sa pratique n’est pas recommandée lors d’un accouchement normal pour éviter une LOSA. L’indication de l’épisiotomie doit répondre à des facteurs de risques individuels et à des conditions obstétricales particulières. Elle peut en revanche être indiquée lors d’un accouchement instrumental.

Quelles techniques d’épisiotomie ?

L’incision médio-latérale est la technique d’épisiotomie recommandée par le CNGOF pour réduire le risque de LOSA et de douleurs en post-partum. L’angle doit être de 60 degrés.

Techniques de réparation des déchirures périnéales du 1er et du 2e degré

Il est envisageable de ne pas suturer les déchirures superficielles sans saignement et dont les berges sont affrontées. En cas d’épisiotomie et de déchirure du 2e degré, le CNGOF recommande la réalisation d’un surjet continu. La suture peut être pratiquée au moyen d’un fil résorbable ou à absorption rapide.

Techniques de réparation des LOSA

La réparation d’une LOSA doit impliquer des conditions chirurgicales optimales. Aussi, le CNGOF précise que l’intervention peut être différée de quelques heures afin de réunir les meilleures conditions possibles.

L’accouchement par césarienne prévient-il des lésions et dysfonctions périnéales obstétricales ?

Le CNGOF ne recommande pas la pratique de la césarienne en prévention primaire du prolapsus génital, de l’incontinence urinaire ou anale, ni pour protéger la fonction sexuelle.
En cas d’antécédent de LOSA, la voie d’accouchement doit être discutée avec la femme mais la césarienne n’est pas indiquée systématiquement. Une césarienne programmée peut être proposée face à des lésions symptomatiques.

Information de la femme

Les attentes des femmes sont à prendre en compte au cours de la grossesse et en salle de travail, indique le CNGOF. Une information complète et adaptée à leur parcours doit être délivrée sous forme écrite et orale.
Pour chaque femme qui le souhaite, le projet de naissance doit s’inscrire dans une démarche accompagnée. Il est à élaborer de préférence dès l’entretien prénatal précoce.

Source

Prévention et protection périnéale en obstétrique (texte court), Collège national des gynécologues et obstétriciens français

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