Fibrillation auriculaire non valvulaire - Quelle place pour les anticoagulants oraux ? (HAS)

Dans une fiche de bon usage du médicament, la Haute Autorité de Santé décrit les caractéristiques et les modalités de prescription des anticoagulants oraux AVK et AOD.

Principales caractéristiques des anticoagulants oraux

La HAS commence par rappeler les deux types d’anticoagulants oraux et leurs indications : les anticoagulants oraux antivitamine K (AVK) prescrits en cas de fibrillation auriculaire valvulaire ou non valvulaire et les anticoagulants oraux d’action directe (AOD) uniquement indiqués dans la prise en charge d’une fibrillation auriculaire non valvulaire.
L’efficacité des deux types de médicaments est démontrée, mais l’usage des AVK demeure plus ancien. La HAS souligne également qu’il existe moins d’interactions médicamenteuses avec les AOD.
Le suivi du degré d’anticoagulation ne peut être effectué que dans le cadre d’un traitement par AVK.

Les AVK et les AOD : traitements de 1e intention

La HAS recommande une prescription au cas par cas pour choisir entre AVK et AOD. Parmi les critères à prendre en compte : le risque hémorragique, l’âge, le poids, ainsi que la capacité du patient à observer le traitement et à suivre le degré d’anticoagulation. Face à des facteurs de risque de saignement tels que l’insuffisance rénale chronique, il est recommandé de privilégier les AVK.
En cas de prescription d’AVK, la HAS préconise d’avoir recours à un médicament de la famille des coumariniques en première intention (warfarine ou acénocoumarol). Et en cas de prescription d’AOD, la HAS invite à tenir compte de l’élimination rénale du médicament ainsi que la posologie et les précautions d’emploi.
À l’heure actuelle, il n’existe pas d’argument scientifique en faveur du remplacement d’un AVK bien toléré par un AOD et inversement.

Les anticoagulants oraux et le risque de mésusage

Le sous-dosage intentionnel est le premier mésusage identifié par la HAS. Supposée réduire le risque de saignement, cette pratique n’a pas démontré son efficacité. L’autre mésusage mis en évidence est l’utilisation d’AVK ou d’AOD chez des patients ne présentant pas de risque thrombo-embolique.
La HAS rappelle la nécessité de respecter les modalités de prescription des anticoagulants oraux pour ne pas augmenter le risque thrombo-embolique ou hémorragique.

Les AOD en pratique

La HAS détaille la posologie des différents AOD en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire : 5 ou 10 mg par jour en deux prises quotidiennes pour l’apixaban, 220 ou 300 mg par jour en deux prises pour le dabigatran, une seule prise de 15 ou 20 mg par jour pour le rivaroxaban et une seule prise de 30 ou 60 mg par jour pour l’edoxaban. Les AOD sont contre-indiqués chez la femme enceinte ou allaitante.
En cas d’insuffisance rénale chronique, les AOD peuvent être contre-indiqués ou prescrits à faible dose selon les cas : il convient de tenir compte du dosage sanguin de la clairance de la créatinine.
Il existe également des spécificités pour les patients de plus de 75 ans et/ou dont le poids est inférieur à 60 kg.
La bonne observance du traitement revêt une importance vitale. La HAS invite à le rappeler au patient à chaque consultation et chaque dispensation, et à le mentionner sur une carte dont le port est obligatoire. Une fiche de suivi peut également compléter le dispositif dans un souci d’amélioration de la coordination entre les soignants.
Les modalités de surveillance biologique des AOD comprennent une évaluation des fonctions rénale et hépatique avant le traitement puis chaque année. La fonction rénale peut également être réévaluée tous les 3 ou 6 mois selon l’état de santé du patient.
En cas d’oubli d’une prise, la prise suivante ne doit pas être doublée. Pour éviter les oublis ou les incertitudes, la HAS recommande l’utilisation d’un pilulier.
La prise en charge de saignements sous AOD requiert la prise de mesures adaptées à la situation clinique. Il est également important de demander au patient l’heure de la dernière prise.
La HAS précise également que les traitements doivent être interrompus avant toute intervention chirurgicale, planifiée ou non : au moins 24 heures avant l’opération si celle-ci est prévue (48 heures en cas de risque modéré à majeur), et dans la mesure du possible 12 heures avant une opération non planifiée.

Source

Fibrillation auriculaire non valvulaire - Quelle place pour les anticoagulants oraux ? Fiche de bon usage du médicament, Haute Autorité de Santé

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