Traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez l’adulte (HAS)

Les recommandations de la HAS visent à améliorer la prise en charge de l'infection à H. pylori chez l'adulte, et la prévention du cancer gastrique et de l'ulcère gastroduodénal.

Rappels

L'infection à H. pylori est un important facteur de risque de développent d'un ulcère gastroduodénal et d'un cancer gastrique. Si le traitement de l'infection permet de prévenir la survenue de ces deux affections, la HAS rappelle que la résistance aux antibiotiques est de plus en plus fréquente et qu'elle impose d'adapter les modalités de prise en charge.
La HAS indique que le traitement d'une infection à H. pylori n'est pas considéré comme urgent, et qu'il doit être différé chez une femme enceinte ou allaitante. Il est également indispensable d'avoir démontré la présence de l'infection avant la prescription d'un traitement d'éradication.
En 2017, la méthode de référence pour déterminer la sensibilité aux antibiotiques est la culture des biopsies gastriques avec antibiogramme. Cette étude doit permettre de guider la prescription du traitement.
La HAS souligne aussi l'importance d'une bonne implication du patient et d'une coordination entre gastro-entérologue et médecin traitant.

Traitement guidé par l’étude de la sensibilité aux antibiotiques

La HAS recommande une trithérapie guidée comprenant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et deux antibiotiques pendant une durée de 10 jours.
Le choix des deux antibiotiques repose notamment sur la sensibilité ou la résistance à la clarithromycine : dans le premier cas la HAS préconise d'associer la clarithromycine à l'amoxicilline, tandis que la lévofloxacine doit être privilégiée en cas de résistance et toujours en association avec l'amoxicilline. À défaut de souche sensible, une quadtrithérapie associant oméprazole, sel de bismuth, tétracycline et métronidazole est envisageable (quadrithérapie dite « avec bismuth »).
Si le patient présente une allergie à l’amoxicilline, la HAS recommande la prescription de clarithromycine et de métronidazole dans le cadre de la trithérapie. Dans le cas où une telle allergie serait associée à une résistance à la clarithromycine, le traitement repose sur la quadtrithérapie « avec bismuth ».
Tout échec du traitement doit conduire à solliciter le Centre national de référence des Campylobacters et Hélicobacters.

Traitement probabiliste

En l’absence d’étude de la sensibilité aux antibiotiques, la HAS préconise une quadrithérapie en première ligne de traitement : « concomitante » avec IPP, l’amoxicilline, la clarithromycine et le métronidazole pendant 14 jours, ou « avec bismuth » pendant 10 jours.
En deuxième ligne, la HAS invite à ne pas utiliser la quadrithérapie prise en première ligne. Le traitement « avec bismuth » doit être employé si une quadtrithérapie « concomitante » a été prescrite en première ligne, et inversement.
La HAS recommande une gastroscopie avec biopsies en cas d'échec après deux lignes de traitement. Un avis spécialisé du Centre national de référence des Campylobacters et Hélicobacters est également requis.

Posologie des médicaments chez l’adulte avec fonction rénale normale dans les études analysées

En page 4 du document, la HAS détaille les différentes posologies par médicament : IPP, amoxicilline, clarithromycine, lévofloxacine, métronidazole et Pylera®.

Précautions

La HAS rappelle que les informations indiquées dans les autorisations de mise sur le marché (AMM) peuvent évoluer. À ce titre, elle invite les professionnels de santé à vérifier systématiquement les contre-indications, mises en garde, précautions d'emploi et interactions médicamenteuses.

Contrôle d’éradication systématique au moins 4 semaines après la fin du traitement

Selon les recommandations de la HAS, ce contrôle doit être effectué de manière systématique après chaque ligne de traitement. Pour cela, elle conseille la réalisation d'un test respiratoire à l'urée marquée 4 semaines après l'arrêt des antibiotiques et au moins 2 semaines après l'arrêt de l'IPP.

Information et implication du patient

Les informations données au patient, leur bonne compréhension et la participation du patient sont essentielles à la réussite du traitement, indique la HAS.
Ainsi préconise-t-elle d'aborder les risques associés à l'infection à H. pylori et ceux liés à la gastroscopie, l'efficacité du traitement, les éventuels effets secondaires (en rappelant qu'ils n'imposent que rarement un arrêt du traitement), les modalités et les précautions à prendre, l'importance de l'observance, la nécessité de procéder à un contrôle d'éradication et ses modalités. La HAS recommande également d'informer le patient sur la recherche de l’infection à H. pylori à réaliser chez les proches en cas de lésion précancéreuse ou cancéreuse de l'estomac.

Source

Traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez l’adulte, Haute Autorité de Santé (PDF)

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