Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge (HAS)

Les dyslipidémies correspondent à des quantités anormalement élevées de lipides dans le sang et augmentent le risque de maladies cardio-vasculaires. Les recommandations de prise en charge établies par la Haute Autorité de Santé reposent principalement sur l'hygiène de vie.

Repérage d’une anomalie lipidique dans le cadre de l’évaluation du risque cardio-vasculaire global

Évaluation du risque cardio-vasculaire

Chez l'adulte de 40 à 65 ans, la HAS recommande l'utilisation de l'outil SCORE en prévention primaire. Il prend en compte plusieurs critères tels que le sexe, l'âge ou encore le statut tabagique.
Avant 40 ans, le recours à une table spécifique permet d'évaluer le risque relatif par rapport aux personnes ne présentant pas de facteurs de risque. Cela ne permet pas décider de la mise en place d'un traitement, mais au moins de sensibiliser les sujets jeunes.
Chez le sujet de plus de 65 ans, il est important de considérer le risque cardio-vasculaire (RCV), l'âge avancé étant un facteur de risque principal.

Repérage d’une anomalie lipidique

La HAS préconise une exploration d'une anomalie lipidique (EAL) dans le cadre d'une évaluation du RCV dès 40 ans chez l'homme et à partir de 50 ans chez la femme. Le repérage doit également être effectué au moment de prescrire une contraception œstroprogestative et selon d'autres critères comme l'hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, un antécédent familial, etc.

Modalités de réalisation d'une exploration d'une anomalie lipidique

L'EAL est réalisée après un prélèvement de sang à jeun. En cas de bilan normal, il n'est pas nécessaire de le réaliser plus d'une fois tous les 5 ans.

Prise en charge de l’hypercholestérolémie

Objectifs et stratégie thérapeutique

Selon les recommandations de la HAS, la stratégie thérapeutique à adopter chez l'adulte de 40 à 65 ans dépend du RCV et de la concentration en cholestérol lié aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C). En cas de risque faible à modéré une modification du mode de vie est préconisée en première intention, et associée à un traitement hypolipémiant en seconde intention. Cette association peut aussi être recommandée en première intention face à un risque élevé à très élevé.
Chez le sujet âgé, la HAS invite à promouvoir l'activité physique et à prodiguer des conseils diététiques. Un traitement par statine peut être prescrit avant 80 ans en prévention primaire.

Modifications du mode de vie

Ces modifications concernent l'alimentation, la pratique d'une activité physique régulière et l'arrêt du tabac. La HAS précise que les conseils d'hygiène de vie doivent être établis au cas par cas.

Alimentation adaptée

L'élaboration d'une alimentation adaptée doit participer à la réduction du RCV et à l'amélioration du profil lipidique. La HAS indique que la démarche doit être poursuivie une fois les objectifs atteints.

Activité physique

La HAS recommande au moins 30 minutes d'activité physique à renouveler plusieurs fois pour accumuler 150 minutes par semaine. Les personnes souffrant de maladies cardio-vasculaires sont invitées à consulter leur médecin avant de débuter une activité intense.

Prise en charge médicamenteuse

Traitement de l’hypercholestérolémie isolée

Le traitement repose sur les statines, dont la posologie varie selon le RCV, le niveau de LDL-C et l'objectif fixé. Elle peut être intensifiée en l'absence d'atteinte de l'objectif.

Anticorps monoclonaux anti-PCSK9

La place des monoclonaux anti-PCSK9 reste à définir, mais ils peuvent être indiqués aux patients intolérants aux statines.

Suivi de la prise en charge de l’hypercholestérolémie

Suivi de l’efficacité de la prise en charge

L'adhésion au traitement et aux modifications du mode de vie doit être régulièrement surveillée de même que la tolérance aux statines, au moyen de bilans lipidiques et de consultations médicales.
Le traitement hypolipémiant peut être intensifié si la réponse thérapeutique est insuffisante.

Démarche d'éducation thérapeutique

Cette démarche est recommandée par la HAS pour aider le patient à adhérer aux modifications du mode de vie et au traitement médicamenteux.

Suivi de la tolérance du traitement hypolipémiant

Généralités

Il est recommandé d'informer les patients des effets indésirables dès la mise en place du traitement. Ils peuvent être digestifs, musculaires et hépatiques. Plusieurs stratégies sont envisageables en cas de survenue d'effets indésirables : remplacement d'une statine par une autre d'intensité inférieure, réduction de la dose ou arrêt puis réintroduction pour vérifier le lien entre les symptômes et le traitement.

Surveillance des enzymes hépatiques

La HAS recommande de mesurer les enzymes hépatiques avant le traitement, après 8 semaines de traitement puis une fois par an si les enzymes sont normales.

Surveillance des enzymes musculaires

Avant le traitement, la créatine phosphokinase ne peut être mesurée que dans certaines situations à risque comme des douleurs musculaires préexistantes, des antécédents, ou une insuffisance rénale.

Prise en charge de la dyslipidémie mixte et de l’hypertriglycéridémie isolée

Éléments de prise en charge de la dyslipidémie mixte

En cas de dyslipidémie mixte, la HAS recommande de consommer des poissons gras et de limiter l'apport calorique. Ce en plus des modifications du mode de vie précédemment citées.

Éléments de prise en charge de l’hypertriglycéridémie isolée

En cas d'hypertriglycéridémie, le traitement vise à réduire le risque de pancréatite en abaissant la concentration de triglycérides. La prise en charge passe notamment par des changements d'habitudes de vie.

Stratégies thérapeutiques de la dyslipidémie mixte et de l’hypertriglycéridémie isolée

Les stratégies recommandées par la HAS sont détaillées dans un tableau à la page 8 du document.

Prise en charge de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote

La HAS indique que l'utilisation de l'outil SCORE n'est pas justifiée dans ce cas, les patients ayant un RCV élevé depuis leur naissance. Le diagnostic doit être affirmé grâce à des critères spécifiques ou une analyse génétique si possible.
Le traitement est celui de l'hypercholestérolémie isolée, avec des objectifs thérapeutiques identiques après l'âge de 20 ans en cas de RCV élevé à très élevé.

Source

Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge, Fiche mémo de la Haute Autorité de Santé (février 2017)

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