Herpès génital et grossesse : Prévention et traitement
L’herpès génital chez la femme enceinte est potentiellement dangereux pour le fœtus, et nécessite une prise en charge spécifique. Pour cela, le Réseau de Périnatalité Méditerranée propose un protocole obstétrical, du diagnostic de l'infection à l'accouchement. 
Épidémiologie
Il existe deux Herpès Simplex Virus en cause dans l'herpès génital. Le HSV2, dont la prévalence est la plus élevée (75%), se transmet par voie sexuelle. Le protocole précise que l'excrétion virale (expulsion des particules virales du corps) est plus fréquente chez les patientes dont le système immunitaire est fragilisé.Trois situations d'infection sont décrites : la primo-infection (premier contact avec l'un des deux virus), l'infection initiale non primitive (IINP, premier contact avec le virus HSV1 ou HSV2 après infection par l'autre type de virus) et la récurrence (réactivation du même virus). Pour le fœtus et le nouveau-né, l'herpès néonatal constitue une complication majeure, avec un risque de décès supérieur à 50%. Un herpès congénital peut également survenir en cas de primo-infection en début de grossesse.
Diagnostic microbiologique
Le protocole souligne l'importance d'un diagnostic clinique en début de grossesse face à la présence de vésicules avec prurit et/ou douleurs vulvaires. Il est recommandé de procéder à des prélèvements microbiologiques, en gardant à l'esprit que le délai d'obtention des résultats ne permet pas toujours de définir la voie d'accouchement. Le protocole préconise un diagnostic par PCR (réaction en chaîne par polymérase permettant de détecter la présence d'ADN des virus de l'herpès), d'après les recommandations de la Haute Autorité de Santé de 2016. L'examen doit être réalisé systématiquement en l'absence de lésion en dépistage, ou pour confirmer un diagnostic en cas de lésion suspecte. Une sérologie virale peut également être réalisée, notamment pour comparer le statut sérologique de la mère et celui du nouveau-né.
Prévention
En prévention, le protocole invite à procéder à un interrogatoire chez la patiente et/ou son conjoint pour rechercher des antécédents d'herpès génital. Pour les patientes concernées, les bonnes pratiques à adopter sont un examen pendant la grossesse et en salle de travail, et la réalisation de prélèvements en début d'accouchement. Un traitement médicamenteux par voie orale est indiqué aux patientes présentant des antécédents d'herpès génital, à prendre dès 36 semaines d'aménorrhée jusqu'à l'accouchement.
Traitement en cas de poussée d'HG en cours de grossesse
En cours de grossesse, le protocole propose la mise en place d'un traitement curatif par voie orale : un traitement de 10 jours puis un traitement préventif en cas primo-infection ou d'infection initiale non primitive survenant avant 36 semaines d'aménorrhée. Après 36 semaines, le traitement curatif doit être observé jusqu'à l'accouchement. En cas d'infection récurrente, la mesure recommandée par le protocole est un traitement curatif de 5 jours, suivi d'un traitement préventif à débuter à 36 semaines d'aménorrhée. Le traitement est généralement associé à une désinfection cutanée et à des antalgiques. Le protocole invite à ne pas attendre les résultats des prélèvements pour débuter le traitement en cas de doute.
Propositions de prise en charge en début de travail
D'après le protocole, le choix de la voie d'accouchement doit reposer sur une décision clinique. L'intérêt de la confirmation du diagnostic microbiologique concerne principalement le suivi du nouveau-né. En présence de lésions herpétiques, la voie d'accouchement recommandée est la césarienne.
En l'absence de lésions, la décision dépend du type d'infection et du temps écoulé. Ainsi la voie basse est-elle préconisée en cas de primo-infection datant de plus d'un mois, de primo-infection inférieure à un mois mais ayant pu être traitée pendant plus de 10 jours, de récurrence supérieure à une semaine, de récurrence inférieure à une semaine sans lésions visibles, et d'antécédents d'herpès génital. La césarienne est privilégiée en cas de primo-infection datant de mois d'un mois dont le traitement a duré moins de 10 jours, et en cas de signes avant-coureurs (prodromes). A noter que la césarienne reste contre-indiquée si la rupture prématurée des membranes est supérieure à 6 heures.
Pendant le travail, les professionnels de santé sont invités à limiter le nombre de touchers vaginaux, à éviter les gestes invasifs, et à procéder à une désinfection vaginale.
Au cours des suites de couches, le nouveau-né doit faire l'objet d'une prise en charge adaptée. En l'absence de lésion mammaire, le protocole précise qu'il n'existe pas de contre-indication à l'allaitement.
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