Douleurs chroniques-causes, diagnostic, traitements

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Complexes à évaluer et à traiter, les douleurs chroniques peuvent être de différentes natures et avoir des conséquences néfastes sur la vie du patient. L’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) définit la douleur comme « une expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme de lésion ».
Le point sur les formes de douleurs chroniques et leur prise en charge.


Définition

Contrairement à la douleur aiguë, brève mais intense, qui joue le rôle d'un signal d'alarme, la douleur chronique est une pathologie à part entière. La douleur est considérée comme chronique lorsqu'elle excède trois mois et devient récurrente au-delà. La douleur chronique est une maladie, contrairement à la douleur aiguë qui est un symptôme. La douleur chronique peut avoir de graves conséquences sur la vie du patient en détériorant ses capacités fonctionnelles, et en l'empêchant de mener à bien ses activités quotidiennes et professionnelles. Elle peut ainsi devenir un véritable handicap, et conduire à la dépression dans certains cas. La douleur chronique concerne principalement les femmes et les catégories socioprofessionnelles les moins aisées. Les risques de souffrir de douleur chronique augmentent généralement avec l'âge.

Causes

Il existe plusieurs types de douleurs : La douleur nociceptive qui survient en réaction à un choc, une infection, ou une brûlure par exemple et qu’on appelait physiologique ou « utile », . le Dr Didier Bouhassira, neurologue au sein d’un Centre d’évaluation et de traitement de la douleur de l’Hôpital Ambroise Paré (Boulogne-Billancourt) et directeur de recherche de l’unité Inserm « Physiopathologie et Pharmacologie Clinique de la Douleur . précise dans le Particulier Santé( La douleur: 12 solutions efficaces) qu’ «aucune douleur ne l’est ! ».Les autres types de douleurs sont la douleur inflammatoire, la douleur mixte qui associe les 2 types de douleurs précédentes, la douleur neuropathique,la douleur psychogène, et la douleur dysfonctionnelle

Diagnostic

La douleur chronique est particulièrement subjective, et son diagnostic est complexe. Une évaluation de la douleur reste nécessaire pour déterminer sa prise en charge. Le diagnostic passe avant tout par un interrogatoire et un examen clinique. Des examens complémentaires du système nerveux peuvent être pratiqués en cas de douleurs neuropathiques. Pour mesurer la douleur, les médecins ont généralement recours à des outils comme des échelles numérotées (0 représentant le plus faible niveau d'intensité) ou des échelles visuelles représentant des visages. Celles-ci sont particulièrement adaptées aux enfants.

Traitement

La prise en charge de la douleur chronique s'inscrit généralement dans une démarche pluridisciplinaire : elle associe les médicaments à une approche psychologique et à des thérapies physiques, pour traiter à la fois douleur et dépression. Les douleurs inflammatoires répondent généralement bien aux antalgiques, contrairement aux douleurs neuropathiques qui peuvent être soulagées au moyen d'antiépileptiques et d'antidépresseurs. Leur efficacité est néanmoins modérée. La neurostimulation électrique peut être utilisée dans le traitement des douleurs cancéreuses. Il est également possible d'avoir recours à des traitements non médicamenteux : relaxation, sophrologie, hypnose, acupuncture, par exemple.

Antalgiques : le bon choix

Plusieurs types de médicaments sont prescrits en fonction de l’intensité de la douleur :
Les antalgiques de Palier 1 de faible intensité, comme le paracétamol et les anti-inflammatoires, les antalgiques de palier 2 d’intensité modérée que représentent les opioïdes dits « faibles » comme la codéine et le tramadol, et les antalgiques de Palier 3, de forte intensité qui sont les opioïdes type morphine.(Source : OMS)

L’Analgésie multimodale

Les spécialistes des traitements anti douleurs utilisent nottament les analgiques que nous venons de citer en aasociant plusieurs actifs, qui agissent sur des modalités différentes de la douleur, ce que l’on appelle l’analgésie multinodale en additionnat divers médicaments par addition (exemple AINS + paracétamol) ou par synergie (AINS + opioïdes),

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs tricycliques comme l’imipramine, l’amitriptyline ou la clomipramine, peuvent être utilisés chez les personnes présentant des douleurs chroniques, sans présenter de dépression, comme par exemple lors de douleurs neuropathiques. Mais ces médicaments doivent être prescrits avec précaution, surtout chez les personnes âgées, en raison de leurs effets secondaires et sont déconseilles lors de pathologies cardiaques, de glaucome ou d’adénome de la prostate.

Les antiépileptiques

Les médicaments anticonvulsivants comme la gabapentine ou la prégabaline peuvent également être prescrits chez de spersonnes présentant des douleurs neuropathique liées au zona par exemple ou lors d’une fibromyalgie.

L’oxygène

L’inhalation d’oxygène est parfois proposés dans des centres anti douleur aux personnes présentant une algie vasculaire de la face, lorsque les traitements habituels ne suffisent pas. Ce traitement pourrait également être utilisé au cours de la fibromyalgie.

Le Cannabis

Le Cannabis est utilisé aux Etats-Unis, Canada, Allemagne, Belgique, Israël mais il n’est toujours pas disponible en France en 2017.

La kétamine

Une centaine de consultations anti-douleurs proposent la kétamine, antihyperalgésique puissant réservé au bloc opératoire, qui peut être ainsi administré en perfusion contre des douleurs complexes et résistantes. Des études cliniques sont en cours pour en évaluer l’efficacité à long terme.

La toxine botulique

Une étude internationale multicentrique de l’Inserm, publiée dans le Lancet Neurology en février 2016 permet beaucoup d’espoir pour les patients qui souffrent de douleurs neuropathiques périphériques : en effet un traitement de toxine botulique, injecté au niveau des zones douloureuses permettrait une amélioration importante.

Pompes implantables : thérapie intrathécale

La thérapie intrathécale consiste à difffuser les antalgiques au contact du système nerveux afin d’obtenir une meilleure amélioration en utilisant moins de produit, situation entrainant moins d’effets secondaires. Ce traitement est prescrit pour aider les personnes présentant des douleurs chroniques, notamment celles provoquées par un cancer et qui résistent aux antalgiques systémiques.

Les traitements complémentaires

D’autres traitements non médicamenteux appartenant au domaine des médecines peuvent être proposés aux patients présentant des douleurs chroniques. L’avis du médecin reste indispensable.

L’acupuncture

Des études ont validé une certaine efficacité de l’acupuncture dans certaines circonstances, pouvant parfois permettre de diminuer la dose de morphine sans entrainer d’effets secondaires.

L’hypnose

De nombreuses études scientifiques valident l’efficacité de l’hypnose dans le traitement des douleurs chroniques notamment au cours des douleurs neuropathiques

Les thérapies psychocorporelles

La relaxation, le yoga, la sophrologie la musicothérapie permettent de décentrer l’attention du cerveau concentrée sur les douleurs.

Les thérapies cognitivo-comportementales , TCC

Les thérapies cognitivo-comportementales, TCC, de plus en plus utilisées agissent sur la sensation physique de la douleur, le retentissement psycho affectif, la mémorisation et le comportement.

Méditation

La méditation de pleine conscience de plus en plus connue et faisant l’objet de nombreuses études scientifiques semble également apporter une amélioration significative de la fréquence et de l’intensité des douleurs. Des études effectuée chez des patients qui méditent ont montré qu’au cours d’une IRM, les zones du cerveau impliquées dans le contrôle de la douleur sont activées.

Les nouveaux traitements

De nouveau traitements peuvent être proposés dans certaines situations.

La neurostimulation

La neurostimulation est indiquée chez les patients atteints des douleurs résistantes aux traitements habituels. Cette technique consiste à leurrer le cerveau en envoyant de petites impulsions électriques aux neurones ayant pour fonction de moduler la douleur. Effectuée sous anesthésie locale ou générale, le praticien place sur ces neurones des électrodes reliées par une sonde à un boîtier implanté le plus souvent dans la poitrine, le bas du ventre, près de l’omoplate ou de la clavicule. Des impulsions de faible voltage dont l’intensité peut être modulée via une télécommande sont émises jusqu’à ce que le patient ressente de légers fourmillements qui brouilleront alors le message douloureux.

Stimulation médullaire

La Stimulation médullaire est essentiellement proposée aux patients présentant des douleurs localisées situées au niveau des membres inférieurs, du rachis, ou présentant une lombo-sciatique chronique hyperalgique persistante après par exemple plusieurs interventions chirurgicales effectuées au niveau du dos. Les électrodes sont dans ce cas implantées au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière.

La stimulation corticale

La stimulation corticale est indiquée pour des patients présentant un arrachement du plexus brachial, des douleurs du membre fantôme, des névralgies faciales du trijumeau ou après certains AVC, situations médicales ne pouvant as être traitées par une stimulation médullaire.

La stimulation occipitale

La stimulation occipitale est proposée aux patients présentant des céphalées chroniquessurvenant au cours d’ algies vasculaires de la face et lors de migraines chroniques persistantes depuis des années plus de 15 jours par mois malgré les traitements médicamenteux habituellement proposées. Les électrodes sous cutanées, au nombre de deux, sont placées sur les nerfs occipitaux situés dans le haut de la nuque.

Stimulation magnétique transcrânienne

La Stimulation magnétique transcrânienne est une alternative moins invasive, non douloureuse, utilisée dans la dépression en remplacement des électrochocs et également depuis 2014 dans certains services de l’AP(Assistance publique-Hôpitaux de Paris) chez les personnes atteintes de fibromyalgie

Chirurgie et algoradiologie : sectionner le circuit de la douleur

Des traitements chirurgicaux mini-invasifs peuvent être proposés en dernier recours lorsque toutes les traitements ont échoué.

Anesthésie des blocs nerveux

Le bloc nerveux est une technique d’anesthésie loco-régionale, chirurgicale ou médicale qui permet de supprimer une douleur en anesthésiant ou en détruisant les nerfs.

Section des fibres nerveuses

Cette technique chirurgicale exceptionnelle, radicale et effectuée au laser consiste à sectionner les fibres nerveuses à leur racine, celles menant de la moelle jusqu’au thalamus dans le cerveau, au-dessus de la zone douloureuse, afin d’interrompre le circuit de la douleur. La section des fibres nerveuses menant de la moelle jusqu’au thalamus dans le cerveau, au-dessus de la zone douloureuse. Elle est indiquée en cas de violentes douleurs rebelles insupportables survenant notamment au cours de certains cancers, de névrites ou de radiculites. L’effet obtenu est spectaculaire et immédiat avec une disparition des douleurs dans 95 % mais ne persiste malheureusement pas au-delà d’un an.

Algoradiologie interventionnelle

Des gestes moins invasifs permettent d’effectuer des infiltrations rachidiennes au cours des lombalgies, sciatiques ou douleurs cervicales.
Le Pr Bruno Kastler, radiologue interventionnel à l’hôpital Necker et à l’hôpital Européen Georges-Pompidou travaille depuis de nombreuses années sur l’algoradiologie interventionnelle. Cette technique permet de soulager des céphalées très violentes non calmées par les traitements habituels.
Sous contrôle scanner, le médecin introduit une fine aiguille sur le trajet du le nerf concerné puis il y place un cocktail d’anesthésiant et de corticoïdes à effet retard. Cet acte s’effectue en ambulatoire sous anesthésie locale. Cette technique apporte une efficacité qui dure en moyenne entre 9 et 13 mois.

Le venin

Dans le Particulier Santé, ( Douleur: 12 solutions efficaces), l’équipe du Dr Eric Lingueglia (Institut de pharmacologie moléculaire et cellulaire de Sophia-Antipolis) teste actuellement la mambalgine, molécule isolée du venin d’un serpent sur l’animal, qui pourrait être efficace sur les douleurs aigues, mais également sur les douleurs inflammatoires et neuropathiques.



Sources: le Particulier santé numéro 7: Douleur: 12 solutions efficaces

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Publié par Docteur Pierrick Hordé. Dernière mise à jour le 4 février 2019 à 12:40 par Docteur Pierrick Hordé.

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