Prise en charge des infections urinaires de l'enfant, recommandations du GPIP et du SPILF

En réponse à de nouvelles données scientifiques, notamment l'évolution de la résistance aux antibiotiques, le Groupe de Pathologie Infectieuse de Pédiatrie (GPIP) et la Société de Pathologie Infectieuse de la Langue Française (SPILF) ont élaboré des propositions thérapeutiques au sujet des infections urinaires de l'enfant, en accord avec la méthodologie de la HAS.

Introduction

En introduction, le GPIP et le SPILF indiquent que ce document vise à proposer une prise en charge optimisée des infections urinaires, suite à la modification de l'épidémiologie de la résistance aux antibiotiques. Ces propositions concernent les méthodes à utiliser pour poser le diagnostic, la nécessité ou non de dépister un RVU, et la remise en question de l'efficacité de l'antibioprophylaxie. Le GPIP et le SPILF précisent également que les molécules prescrites aux adultes sont contre-indiquées pour les enfants.

Diagnostic

D'après les recommandations du GPIP et du SPILF, il n'est pas nécessaire de réaliser d'emblée un ECBU sans disposer d'une bandelette urinaire au préalable. En revanche, une bandelette urinaire positive pour les leucocytes et/ou les nitrites nécessite un ECBU. Les bandelettes sont généralement utilisées à partir de l'âge de trois mois, mais le GPIP et le SPILF précisent que des études récentes ont reconnu leur efficacité à partir d'un mois. Concernant les modalités de recueil, le GPIP et le SPILF remettent en cause le diagnostic d'IU par poche urinaire, notamment en raison de nombreux faux positifs. Le diagnostic d'IU suite à un ECBU prélevé par poche ne peut être retenu qu'en cas de présence associée de leucocytes et de nitrites, et de l'existence d'une leucocyturie à l'examen direct. Le GPIP et le SPILF recommandent ainsi d'autres modes de prélèvement : permictionnel au jet, cathétérisme utéral ou ponction sus-pubienne. Par ailleurs, mieux vaut débuter les antibiothérapies après les prélèvements bactériologiques : elles peuvent rendre impossible le diagnostic de certitude ultérieur d'IU, si débutées trop rapidement.

Traitement

L'incitation à prescrire d'emblée des traitements par voie orale pour les PNA et l'émergence des E. Coli remettent en cause les recommandations initiales de l'ANSM.

Pyélonéphrites (infections urinaires fébriles)

Dans le cas des pyélonéphrites, le GPIP et le SPILF préconisent de récupérer le plus rapidement possible les résultats de l'antibiogramme : d'éventuelles souches résistantes peuvent nécessiter un traitement plus adapté. Les traitements initiaux par aminosides restent actifs sur la plupart des souches BLSE en monothérapie pour les patients hospitalisés. Le GPIP et le SPILF précisent donc que ces traitements sont à privilégier. Tant que le pourcentage de souche d'entérobactéries productrices de BLSE reste faible, la ceftriaxone est conseillée. L'utilisation du céfixime est possible pour traiter les PNA sans signes de gravité. Un relais oral est envisageable, en fonction de l'antibiogramme, et en utilisant en priorité l'amoxiciline.

Cystites:infections urinaires basses

Pour traiter les cystites, le GPIP et le SPILF recommandent la prescription d'un antibiotique par voie orale : amoxicilline-acide clavulanique, cotrimoxale ou céfixime, pour une durée totale de 5 jours, à adapter selon l'évolution clinique et l'antibiogramme. Un ECBU doit être réalisé de manière systématique.

Dépister un reflux vésico-urétéral :RVU

Le GPIP et le SPILF précisent qu'un RVU est retrouvé dans 35% des cas après une IU, et dans 75% des cas lors d'IU récidivantes. Seule une cystographie rétrograde (CR) permet de le diagnostiquer car les échographies réalisées dans le cadre d'IU ne sont pas assez sensible pour détecter un RVU. Selon le GPIP et le SPILF, les RVU guérissent spontanément dans la majorité des cas. Le traitement chirurgical n'est généralement indiqué qu'en cas de RVU sévère malformatif, ou associé à une PNA récidivante.

Antibioprophylaxie ?

D'après le GPIP et le SPILF, l'efficacité de l'antibioprophylaxie reste controversée : certaines études démontrent une diminution de la fréquence des récidives des PNA, or d'autres peinent à prouver ce bénéfice. Par ailleurs, aucune étude ne démontre un effet sur la survenue de cicatrices rénales quel que soit le grade de RVU. Le GPIP et le SPILF précisent néanmoins que ces cicatrices peuvent favoriser la diffusion de souches résistantes. Selon les groupes de travail, le cotrimoxazole et la nitrofurantoïne peuvent poser des problèmes de tolérance et imposent la prudence lorsqu'elles sont indiquées dans le traitement des IU.

Source

Prise en charge des infections urinaires de l'enfant (PDF), GPIP et SPILF.

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