Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l'adulte

En avril 2010, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a publié des recommandations de bonne pratique sur le traitement de la douleur rebelle chez l'adulte en situation palliative avancée. Elles concernent les patients atteints d'une maladie grave incurable.

Définition

L'Afssaps rappelle que la douleur rebelle :

• s'associe à une souffrance psychique ;
• peut être l'expression d'une souffrance psychique ;
• peut résister aux traitements.

L'Afssaps propose des médicaments pour pallier cette douleur, dans le cadre d'une HAD ou à l'hôpital.

Anesthésiques locaux

Par voie périmédullaire

Les anesthésiques qui peuvent être administrés par cette voie sont :

• la bupivacaine ;
• la lévobupivacaine ;
• la ropivicaine.

Ils sont recommandés en cas de résistance aux morphiniques ou d'intolérance aux morphiniques. Ils peuvent être administrés à domicile (HAD) après 72h à dose stable en situation hospitalière. Une surveillance régulière est recommandée pour éviter un bloc moteur ou un blocage sympathique.

Par voie parentérale

La lidocaïne est recommandée :

• à l'hôpital ;
• en cas d'échec avec des traitements opioïdes et adjuvants adaptés ;
• après un avis cardiologique.

Une surveillance régulière est recommandée :

• pour déceler les symptômes de toxicité
  • goût métallique,
  • engourdissement de la bouche,
  • céphalées....

.

• pour éviter les risques de complication
  • neurologique,
  • cardiaque..

Par voie topique

Crème lidocaïne-prilocaïne

Elle est utilisée pour :

• analgésie des plaies ulcérées ;
• douleurs cutanées
  • nodules de perméation,
  • métastases cutanées nécrosées..

Lidocaïne emplâtre

Elle est préconisée pour les douleurs neuropathiques focalisées.

Fentanyl et sufentanil

Ces opioïdes peuvent être utilisés :

• par voie parentérale ;
• pour des douleurs réfractaires ;
• en cas d'échec ou d'intolérance
  • à la morphine,
  • à l'oxycodone..

Ils peuvent être administrés à domicile avec la pose d'une PCA après une phase de stabilisation en milieu hospitalier.

Une surveillance est conseillée en raison des risques de dépression respiratoire.

Kétamine

Ce médicament peut être administré :

• pour la douleur rebelle
  • associé à un traitement opioïde,
  • par voie
    • intraveineuse,
    • sous-cutanée,
    • orale (ampoules),
• comme antalgique pour la réalisation de soins douloureux
  • après échec des thérapeutiques habituelles,
  • si une anesthésie générale n'est pas possible..

Il peut être utilisé à domicile avec la pose d'une PCA après une stabilisation en milieu hospitalier.

MEOPA

Il s'administre sous forme de gaz, par inhalation au masque, comme antalgique dans le cadre de soins douloureux :

• escarres ;
• plaies ;
• toilettes...

Méthadone

L'Afssaps préconise l'utilisation de la méthadone pour la douleur rebelle en dernier recours après rotation des opioïdes, sous forme de sirop ou, à titre exceptionnel, de gélule.

Midazolam

Le midazolam est un médicament conseillé pour la réalisation de soins douloureux en complément d'un traitement antalgique ou pour une sédation en phase terminale.

Morphine par voie périmédullaire et intracérébroventriculaire

L'Afssaps recommande cet usage de la morphine dans les cas de douleurs résistant à de fortes doses d'opioïdes par les autres voies d'administration et en cas d'effets indésirables non contrôlés des opioïdes par les autres voies d'administration.

Propofol

Son utilisation est limitée au milieu hospitalier. Il permet une sédation en phase terminale.

Crédit photo : istockphoto.com/adrian brockwell