Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse (HA

En juin 2006, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse.

Elles traitent notamment du diagnostic de cette pathologie ainsi que de son traitement.

Définition

• La HAS définit l'ulcère veineux « comme une plaie de la jambe » :
  • qui ne cicatrise pas (plus d'1 mois) ;
  • dont la physiopathologie est une hyperpression veineuse ambulatoire due à
    • des reflux dans les veines,
    • une obstruction dans les veines profondes,
    • une déficience de la pompe musculaire du mollet,

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• • sans participation artérielle.

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• L'ulcère à prédominance veineuse :
  • est un ulcère de mécanisme veineux ;
  • avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) modérée.

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• Cette maladie apparaît :
  • plus souvent avec l'âge,
  • chez les femmes..

Diagnostic

Prévenir

• Les patients à risque :
  • présentent un ulcère des membres inférieurs ;
  • ont des antécédents :
    • personnels ou familiaux
      • varices,
      • thrombose veineuse
        • profonde,
        • superficielle,

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• • • • embolie pulmonaire,

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• • • personnels
      • traumatisme important,
      • chirurgie des membres inférieurs,
      • ulcère veineux..

Signes cliniques

• Ulcère :
  • superficiel ;
  • exsudatif.

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• Signes associés :
  • œdème de la cheville ;
  • télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique ;
  • varices ;
  • eczéma ;
  • dermite ocre ;
  • lipodermatosclérose ;
  • atrophie blanche ;
  • amplitude de l'articulation de la cheville limitée ;
  • cicatrice(s) d'ancien(s) ulcère(s) veineux.

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• « Localisation de la région périmalléolaire jusqu'au 1/3 inférieur du mollet ».

Examens

• Pour poser un diagnostique étiologique, la HAS recommande d'effectuer :
  • un écho-doppler veineux :
    • pour confirmer l'origine veineuse,
    • préciser
      • le mécanisme,
      • la localisation des reflux et leur niveau anatomique,

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• • de mesurer l'index de pression systolique (IPS) :
    • pour rechercher une AOMI associée,
    • adapter la compression,
    • IPS compris
      • entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur.
      • entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse.
  • un écho-doppler artériel si :
    • pas de pouls périphériques,
    • signes cliniques d'AOMI,
    • IPS < 0,9 ou > 1,3..

Traitement

Médicamenteux

• Pentoxifylline :
  • dose de 1 200 mg ou 2 400 mg ;
  • per os ou intraveineuse ;
  • pour favoriser la cicatrisation..

Non médicamenteux

• Compression :
  • bandes peu élastiques, à étirement court (nuit) ;
  • bandes élastiques, à étirement long ;
  • bandages multicouches ;
  • bas élastiques de compression ;
  • pression obtenue comprise entre 30 et 40 mmHg à la cheville.

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• Chirurgie :
  • pour les patients
    • ayant un ulcère,
    • avec reflux superficiel,
    • sans obstruction ou reflux des veines profondes,
    • avec un IPS >0,85,

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• • en cas de d'incontinence isolée des veines perforantes ;
  • dans certains cas où les autres traitements ont échoué..

Autres traitements

• Greffes:
  • si ulcères veineux ou mixtes à prédominance veineuse
    • résistants aux traitements conventionnels depuis plus de 6 mois.
    • ou de surface > 10 cm².

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• Pour la douleur :
  • crème anesthésique ;
  • antalgiques..

Prévenir les récidives

• La HAS recommande :
  • suivi régulier pour
    • améliorer la compression.
    • prévenir les traumatismes,
    • traiter les plaies,
    • réduire le poids (si surpoids) ;
    • prendre en charge le contexte social ;
    • corriger les troubles de la statique plantaire ;

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• • et une éducation du patient sur
    • l'hygiène,
    • la mobilité et l'exercice physique,
    • le drainage de posture,
    • les mauvaises positions..

Sources

Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement, HAS, juin 2006.

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