Les états sceptiques graves de l'adulte (SRLF)

En novembre 2006, la Société de réanimation de langue française (SRLF) a publié des recommandations sur la prise en charge des états sceptiques graves.

Le but de ce document est de permettre une prise en charge précoce pour établir un pronostic le plus rapidement possible.

Définition

• Un état septique :
  • est la présence d'une infection et de signes caractéristiques d'une réponse inflammatoire de l'organisme ;
  • peut être classé, selon l'intensité de l'infection ou la phase, comme :
    • un sepsis non compliqué,
      • avec un taux de mortalité de 10 à 15%,

.

• • • un syndrome septique grave,
      • dysfonction d'organes,
      • avec un taux de mortalité de 20 à 30%,

.

• • • un choc septique,
      • hypotension persistante,
      • avec un taux de mortalité de 40 à 50%..

Contexte

• Les cas de syndromes septiques graves (SSG) :
  • représentent 15% des malades admis en réanimation ;
  • soit 75 000 cas par an ;
  • sont d'origine :
    • respiratoire (50%),
    • intra-abdominale (25%),
    • urinaire (5%),

.

• • entraînent dans 40% des cas le décès du patient..

Prévenir les SSG

• La SRLF préconise une surveillance des malades septiques à risque d'évolution défavorable.
• Pour les détecter, ils doivent présenter deux de ces symptômes :
  • fièvre ;
  • ou hypothermie ;
  • tachypnée supérieure ou égale à 30 par minute ;
  • tachycardie supérieure à 120 par minute ;
  • pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 110 mmHg.

.

• Notamment en présence :
  • d'infection d'origine pulmonaire ;
  • d'infection d'origine intra-abdominale ;
  • de signes directs d'infection grave (purpura, lésions nécroticobulleuses de fasciite nécrosante...).

.

• L'estimation du risque d'aggravation est renforcée si sont associés ou apparaissent
  • une thrombopénie inférieure à 150000 ;
  • et/ou natrémie supérieure à 145 mmol/L ;
  • et/ou bilirubine supérieure à 30 μmol/L..

Diagnostic

Diagnostic clinique

• Différents symptômes cliniques doivent faire évoquer un sepsis grave au médecin généraliste :
  • fréquence cardiaque à plus de 90/min ;
  • fréquence respiratoire supérieure à 20 minutes ;
  • température :
    • au-dessus de 38 °C (fièvre),
    • en dessous de 36 °C (hypothermie),

.

• • pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 90 mmHg ou inférieure à 40 mmHg..

Diagnostic complémentaire

• La SRLF recommande, dès que le patient est admis :
  • de mettre en place
    • oxymétrie de pouls,
    • fréquence cardiaque,
    • pression artérielle,
    • fréquence respiratoire,
    • diurèse (sondage urinaire) ;

.

• • instaurer une oxygénothérapie.
  • effectuer un remplissage vasculaire pour obtenir une pression artérielle moyenne (PAM) au-dessus de 65 mmHg pour l'adulte ;
  • prescription de vasopresseurs (si hypotension artérielle d'emblée très marquée) ;
  • effectuer des prélèvements sanguins pour évaluer les défaillances viscérales.

.

• Plusieurs diagnostics sont possibles :
  • patient en sepsis grave rapidement résolutif,
  • patient en choc septique.

Traitement

• Une fois le patient admis en hôpital, il peut recevoir un traitement antibiotique :
  • en fonction :
    • du mode d'acquisition de l'infection,
    • du foyer infectieux présumé,

.

• • à des doses maximales..

Le document traite aussi des états septiques graves de l'enfant, de la page 8 à 14.

Sources

Prise en charge initiale des états sceptiques graves de l'adulte et de l'enfant, SRLF, novembre 2006.

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