Dénervation rénale pour le traitement de l'hypertension artérielle (consensus d'expert)

La Société Française d'Hypertension Artérielle (SFHTA), la Société Française de Cardiologie (SFC) et la Société Française de Radiologie (SFR) ont publié en avril 2012 un consensus d'expert portant sur l'usage de la dénervation rénale dans le cadre de la prise en charge de l'hypertension artérielle résistante.

Ce document définit les indications de cette méthode, aide à sa bonne réalisation technique et précise les modalités de suivi des patients bénéficiant de cette intervention.

L'HTA résistante : diagnostic et prise en charge actuelle

L'HTA constitue le facteur de risque cardiovasculaire et la maladie chronique la plus fréquente en France, avec plus de 12 millions de sujets traités par des médicaments antihypertenseurs.

D'après le consensus d'expert publié conjointement par la SFHTA, la SFC et la SFR, l'hypertension artérielle (HTA) est dite résistante lorsqu'un patient hypertendu sous traitement n'atteint pas à l'objectif tensionnel malgré :

• la prescription d'une trithérapie comportant des médicaments prescrits à la dose maximale tolérée,
• et incluant un diurétique,

L'HTA résistante est observée chez environ 9% des hypertendus traités.

Selon le consenus d'expert, l'HTA résistante nécessite une prise en charge spécialisée, comprenant les éléments suivants :

• Renforcement du traitement (augmentation de la posologie des antihypertenseurs jusqu'à la dose maximale tolérée, choix d'un autre diurétique).
• Ajout d'un antagoniste de l'aldostérone (spironolactone).
• Ajout d'autres classes pharmacologiques : alpha-bloquants, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs directs).
• Utilisation des associations fixes d'antihypertenseurs.
• Utilisation de l'AMT pour le suivi de l'efficacité des traitements.
• Normalisation de l'apport en sel.

Si l'HTA résistante n'est pas contrôlée malgré une prise en charge spécialisée, deux recours sont possibles :

• La stimulation vagale par activation baro-réflexe,
• et la dénervation rénale par cathétérisme des artères rénales.

Mécanismes physiopathologiques et pré-requis de l'usage de la dénervation rénale dans l'HTA

Lire en page 3 du document :

• Rôle du système nerveux autonome dans la physiopathologie de l'HTA.
• Rôle du système nerveux sympathique rénal sur la pression artérielle.

Principes de la dénervation rénale par radiofréquence appliquée par voie endovasculaire

D'après l'accord d'expert, la dénervation rénale par radiofréquence appliquée par voie endovasculaire consiste à réaliser une destruction des fibres nerveuses périphériques qui engainent le tronc des artères rénales.

Elle entraîne :

• une diminution du tonus sympathique d'origine rénal,
• avec une baisse de la pression artérielle.

Études cliniques sur la dénervation rénale par radiofréquence dans le traitement de l'hypertension

Les études SIMPLICITY 1 et 2

Le consensus d'expert détaille les résultats de deux études cliniques ayant évalué les effets de la dénervation rénale par radiofréquence chez des patients hypertendus résistants (sous traitement avec HTA non contrôlée)

• SIMPLICITY 1 : étude pilote de faisabilité (50 patients).
• SIMPLICITY 2 (106 patients randomisés pour 190 patients présélectionnés) qui a évalué l'efficacité sur la pression artérielle de la dénervation rénale par comparaison à un groupe traité médicalement.

Dans le cadre de ces études, l'anatomie des artères rénales devait être compatible avec la technique endovasculaire de dénervation :

Effets de la dénervation rénale sur la pression artérielle

Dans le tableau ci-dessous, les effets de la dénervation rénale sur la pression artérielle dans SIMPLICITY 1 et 2 :

Les résultats (bénéfices) sont explicités en pages 3-4.

Complications observées de la dénervation rénale appliquée par voie endovasculaire

Lire en page 4 du document.

Ce consensus d'expert rappelle que l'expérience de la dénervation rénale dans le traitement de l'HTA est encore limitée.

Indications de la dénervation rénale par voie endovasculaire dans le traitement de l'HTA en 2012

Le consensus d'expert limite l'indication de la technique de dénervation rénale aux patients qui ont une HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou plus :

• Avec un traitement comportant au moins un diurétique.
• Spironolactone à la dose de 25 mg inefficace.
• Avec au moins une PAS > 160 mm Hg et/ou une PAD > 100 mm Hg en consultation.
• Confirmation d'une PAS > 135 mm Hg et d'une PAD > 85 mm Hg en AMT ou par MAPA (période diurne).
• Débit de filtration glomérulaire > 45 mL/min/1·73m².
• Anatomie des artères rénales compatible avec l'intervention.
• Présence de deux reins fonctionnels de taille ? 90 mm.
• Ayant bénéficié, avant la procédure, d'une exploration des artères rénales par une technique d'imagerie radiologique (angio TDM, angio IRM ou artériographie).
• Absence d'antécédents d'angioplastie / stent sur les artères rénales cibles.
• Voie d'abord compatible avec l'intervention.
• Avec une indication posée après discussion multidisciplinaire.

Contre-indications :

• Sténose d'une artère rénale > 30%,
• dysplasie fibromusculaire artérielle rénale,
• âge < 18 ans,
• grossesse en cours.

Procédure recommandée pour la dénervation rénale par voie endovasculaire dans le traitement de l'HTA

Selon le consensus d'expert, le plateau technique adapté doit comprendre une salle d'angiographie permettant :

• Une bonne visualisation des 2 néphrogrammes en angiographie globale,
• une scopie de haute qualité (arceau de bloc opératoire inadapté),
• des conditions de radioprotection optimales.

Les clichés doivent comporter :
- Une imagerie des reins, les artères rénales droite et gauche avant et après la dénervation rénale.
- Des clichés de début et de fin d'intervention et la position du cathéter aux différents sites d'ablation doivent être archivés dans un système informatisé.

Formation de l'opérateur

D'après le consensus d'expert :

• Une formation est nécessaire pour la réalisation des premiers cas et l'apprentissage à l'utilisation du matériel spécifique.
• Une expérience particulière de la part des radiologues/cardiologues interventionnels est requise (page 5).

Procédure de la dénervation rénale par radiofréquence

Selon le consensus d'expert, la procédure comprend les précautions et étapes suivantes :

• l'introduction par voie intra-artérielle rénale (principes du cathétérisme artériel) d'une sonde spécifique à usage unique permettant la dénervation rénale.
• La sonde de dénervation est couplée à un générateur de courant de radiofréquence de faible énergie. Son effet thermique se dissipe dans l'adventice de l'artère rénale dans laquelle cheminent les fibres nerveuses sympathiques afférentes et efférentes qui seront détruites.

La méthode doit suivre une procédure standardisée :

• Positionnement correct confirmé par impédancemétrie,
• délivrance du courant de radiofréquence,

refroidissement de l'extrémité de sonde par le flux sanguin,
séquence d'impulsion (2 minutes),

• puissance délivrée par la sonde et température recueillies en temps réel (conditionne les impulsions ultérieures),
• retrait avec rotation de 60° à 90° de la sonde par palier de 5 millimètres à partir de la zone initiale d'ablation proche du hile rénal,
• réalisation de 4 à 6 délivrances de courant de radiofréquence,
• dénervation en pastille et circonférentielle en suivant un motif hélicoïdal.

Lire en pages 5-6

• Modalités particulières en cas de complication vasculaire pendant la procédure,
• conditions de réalisation de la dénervation rénale,
• actions minimales suivantes au cours de la procédure,
• gestes à accomplir en cas de complications.

Suivi des patients ayant bénéficié d'une dénervation rénale par voie endovasculaire pour le traitement de l'HT

Selon l'accord d'expert :

• A court terme : assurer le suivi du patient selon les règles de surveillance d'une angioplastie artérielle rénale périphérique.

A 6 mois, 12 mois, 24 moi et 36 mois de la procédure :

• Surveillance de la pression artérielle (MAPA/AMT).

Surveillance de la fonction rénale : créatininémie, protéinurie (si protéinurie initiale).

A 12 mois et après 36 mois de la procédure :

• Surveillance de l'anatomie des artères rénales : angio TDM.

Parmi les autres modalités de suivi :

• Le traitement antihypertenseur est maintenu dans les suites immédiates de l'intervention,
• les modifications du traitement antihypertenseur sont réalisées par le médecin prenant en charge le patient pour son Hypertension artérielle.
• lnclusion dans le registre SFHTA/SFC/ SFR/ GACI « dénervation rénale dans l'HTA », de tous les.

patients ayant bénéficié en France de cette technique.

Source

Dénervation rénale pour le traitement de l'hypertension artérielle, consensus d'expert (SFHTA, SFR, SFC)

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