Diagnostic et prise en charge des onychomycoses (SFD)
La Société Française de Dermatologie (SFD) a publié en avril 2007 des recommandations professionnelles sur les modalités de diagnostic et la prise en charge des onychomycoses. Une onychomycose est une infection fongique de l’appareil unguéal provoquée par des dermatophytes, des levures ou des moisissures. Des traitements efficaces existent, en fonction du type clinique de l’onychomycose et la nature du champignon.
Diagnostic clinique
La Société française de dermatologie compte 5 types d’onychomycoses :
- onychomycose sous-unguéale distolatérale,
- onychomycose sous-unguéale proximale,
- leuconychomycose superficielle,
- onychomycodystrophie totale,
- onychomycose candidosique.
Cette classification clinique dépend de l’agent infectieux, du stade évolutif, de la localisation, de l’âge. Retrouvez dans le tableau ci-dessous les principales espèces fongiques isolées de l’ongle pathologique :
Pour reconnaître une onychomycose, la Société française de dermatologie décrit plusieurs diagnostics différentiels, consultables en page 4 des recommandations.
Diagnostic microbiologique et résultats
Technique
La Société française de dermatologie recommande d’adresser le patient à un laboratoire expérimenté dans cette analyse, car « le prélèvement de l’échantillon pour analyse mycologique est l’étape critique pour assurer la qualité de l’examen ». Cet échantillon est examiné au microscope optique dans une solution dissociant les kératinocytes, ce qui permet de confirmer rapidement l’origine mycosique de l’onychomycose. Néanmoins, seule la culture permet l’identification précise du champignon responsable.
Interprétation du prélèvement
Les résultats de l’examen doivent être interprétés pour conclure ou non à une onychomycose, comme le précise ce schéma : 
Prise en charge thérapeutique
La Société française de dermatologie recommande :
- de ne jamais commencer le traitement sans avoir eu le résultat d’au moins l’examen direct et de la culture du prélèvement mycologique,
- d’adapter le traitement en fonction de l’agent identifié et du type clinique d’onychomycose.
Voici les principaux moyens thérapeutiques existants :
- médicaments topiques antifongiques (Cf. tableaux II et III) ;
- autres traitements locaux : découpage après traitement chimique ou mécanique (meulage ou pince) permettant de diminuer la zone parasitée ;
- médicaments systémiques : griséofulvine, imidazolés, allylamine ;
- association de traitements : amorolfine associée à la terbinafine, traitement de l’entourage et des sources possibles de recontamination.
Suivi
Risque de récidive
La Société française de dermatologie recommande :
- de revoir le patient après 3 mois de traitement pour une onychomycose des orteils, afin d’apprécier la guérison ;
- d’informer le patient du risque de récidive, de l’importance de la durée et de la bonne observance du traitement.
Les facteurs d’échec thérapeutique sont :
- une mauvaise diffusion des antifongiques,
- un traitement interrompu trop tôt,
- une recontamination,
- la persistance de facteurs favorisants,
- un mauvais choix d’antifongiques.
Prévention
- Prévention collective : drainage des eaux de douche, désinfection quotidienne, lavage machine à 60 °C des vêtements, etc.
- Prévention individuelle : séchage des pieds, chaussage adéquat et neuf, décontamination des chaussures, ongles courts, application hebdomadaire d’éconazole, de miconazole ou de bifanozole.
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