Prise en charge des cancers du sein en cours de grossesse(CNGOF)
En décembre 2008, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a publié des recommandations sur la prise en charge des cancers du sein durant une grossesse. Le cancer est la 2e cause de mortalité chez les femmes âgées de 25 à 44 ans. Le risque de cancer pendant une grossesse est rare mais possible. Il touche entre 1/1 000 et 1/6 000 des femmes enceintes.
Cancer du sein et grossesse : les grandes lignes
Épidémiologie
Le cancer du sein
- est le premier cancer associé à la grossesse ;
- survient dans 350 à 750 cas chaque année en France ;
- est devenu plus fréquent ces trente dernières années du fait des grossesses de plus en plus tardives.
L'incidence des tumeurs malignes augmente avec l'âge.
Diagnostic
Le diagnostic clinique de cancer du sein est difficile lors de la grossesse ou de l'allaitement :
- les modifications anatomiques du sein ne le facilitent pas ;
- le diagnostic de cancer est rarement envisagé par le praticien ou la patiente.
Signes cliniques
Des signes physiques doivent faire suspecter le diagnostic :
- une masse plus ou moins sensible,
- une atteinte cutanée,
- un écoulement a fortiori unique, canalaire et sanglant.
- La maladie se manifeste par une masse indolore dans 82 à 95% des cas.
Examens
L'auto-examen des seins doit être pratiqué par les patientes qui le souhaitent : 90% des cancers du sein sont détectés de cette façon.
Le diagnostic par imagerie repose sur l'échographie mammaire de première intention qui peut être réalisée
- à tous termes de la grossesse,
- sans risque pour la mère ou le foetus.
La mammographie doit être réalisée avec protection abdominale et n'est pas contre-indiquée chez les femmes enceintes ou qui allaitent.
- L'IRM
- peut être réalisée en cas de suspicion de multifocalité sur l'imagerie conventionnelle,
- n'est pas recommandée de façon systématique.
- Le bilan général comporte
- une radiographie pulmonaire,
- une échographie abdomino-pelvienne.
Les traitements
Traitement conservateur
La chirurgie est souvent plus compliquée du fait de l'hypervascularisation du sein pendant la grossesse. Une hémostase est à réaliser. Une imagerie exhaustive pré-opératoire bilatérale est obligatoire. Au cours de la grossesse, la chirurgie ne permettra qu'une oncoplastie minime à cause de l'hypervascularisation.
Radiothérapie
La radiothérapie expose le foetus à des radiations. Pour 6-25 MV de rayons X, la dose maximale reçue par le foetus va varier de 0,03 Gy à 8 semaines d'aménorrhée à 0,20 Gy à 24 semaines, à 1,43 Gy à 36 semaines.
Les radiations pendant la grossesse peuvent entraîner :
- la mort de l'embryon pendant la période de préimplantation ;
- malformations pendant la période d'organogenèse (jours 10-14 jusqu'à 8 semaines) ;
- après 30 semaines d'aménorrhée, les déficits congénitaux radio-induits sont rarissimes.
La chimiothérapie
La décision de débuter une chimiothérapie dépend
- de la drogue utilisée,
- de son mécanisme d'action,
- de la durée d'exposition du foetus à la drogue,
- et de l'âge gestationnel au moment de l'exposition.
La chimiothérapie peut
- avoir une toxicité directe chez l'enfant,
- induire des infections ou des hémorragies foetales.
Le post-partum
Dans la plupart des cas, l'accouchement va être programmé 3 semaines après la dernière cure de chimiothérapie. La reprise de chimiothérapie peut se faire à 10 jours du post-partum. La contraception à recommander est le stérilet au cuivre qu'on pourra poser environ 6 semaines après l'accouchement.
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