Prise en charge des ménométrorragies en préménopause (CGNOF)
En 2008, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a publié un avis sur la prise en charge des ménométrorragies en préménopause. Les règles normales ont une durée de 3 à 6 jours avec une perte sanguine menstruelle considérée comme normale jusqu'à 80 ml.
Les ménorragies concernent des règles de plus de 7 jours avec une perte sanguine supérieure à 80 ml. La prévalence des ménométrorragies est estimée de 11% à 13% dans la population générale et augmente avec l'âge pour atteindre 24% chez les 36-40 ans.
Prise en charge diagnostique
Interrogatoire
- Recherche de :
- notions de pathologie utérine connue,
- métrorragies provoquées,
- facteurs de risque d'hypothyroïdie,
- antécédents personnels ou familiaux de trouble de l'hémostase.
- Il est important de bien interroger sur
- un oubli de contraceptif oral,
- des interactions médicamenteuses et tabac.
Examen clinique
- Examen clinique complet en insistant sur
- les signes d'anémie,
- la palpation abdominale,
- toucher vaginal,
- pose du spéculum,
- sauf cas particulier de la patiente vierge ou adolescente.
Examen complémentaire d'imagerie
- Place de l'échographie pelvienne
- recommandée en première intention pour le diagnostic étiologique.
- Explorations endocavitaires
- l'hystéroscopie,
- l'hystérosonographie,
- peuvent être proposées en deuxième intention
- devant une anomalie endocavitaire suspectée à l'échographie,
- en l'absence d'anomalie endocavitaire sur l'échographie initiale,
- en cas d'échec du traitement médical.
Place de la biopsie d'endomètre
- Doit être réalisée
- en cas de facteur de risque de cancer,
- chez toute patiente après 45 ans.
- La biopsie à la pipelle de Cormier après hystéroscopie diagnostique ou hystérosonographie est la méthode recommandée de première intention.
Prise en charge thérapeutique
Désir de grossesse potentiel
- Possibilités chirurgicales limitées
- curetage est le seul traitement chirurgical proposé ;
- son efficacité est aléatoire et temporaire.
- La prise en charge des MMT organiques dépend de la pathologie identifiée :
- hyperplasie atypique de l'endomètre : curetage biopsique associé à un traitement médical ;
- polypes de l'endomètre : résection hystéroscopique ;
- myomes utérins : un traitement médical peut être utilisé pour
- réduire les saignements,
- corriger l'anémie,
- diminuer le volume du fibrome,
- adénomyose : analogues de la GnRH + add-back thérapie ou DIU au lévonorgestrel pendant 6 mois ;
- malformation artério-veineuse : embolisation des artères utérines.
Plus de désir de grossesse
- Chez les femmes ne désirant pas le maintien des possibilités de procréation
- traitement chirurgical conservateur,
- administration d'un DIU au lévonorgestrel,
- techniques de destruction de l'endomètre de 2e génération.
- Le choix du traitement chirurgical doit être réalisé en accord avec la patiente.
Cas particulier de l'adolescente
- Les ménométrorragies sont généralement associées aux phénomènes
- d'anovulation,
- d'ovaires polykystiques,
- d'hyperplasie bénigne de l'endomètre,
- de coagulopathies.
- La prise en charge doit
- identifier et traiter les coagulopathies,
- traiter les pertes génitales de sang.
- Traitements médicamenteux
- contraceptifs oraux œstroprogestatifs,
- thérapies non-hormonales.
Cas particulier des patientes sous traitement anticoagulant ou ayant une coagulopathie
- Prise en charge multidisciplinaire recommandée.
- Traitement identique à celui des patientes sans troubles de coagulation.
Cas particulier des ménométrorragies sous contraceptif
- Les estroprogestatifs
- les pilules plus dosées font moins saigner que les pilules moins dosées ;
- il est conseillé d'attendre deux ou trois mois avant de modifier la prescription de pilule en cas de métrorragies intercurrentes sans explication organique ;
- Si les saignements ne s'arrêtent pas :
- changer de produit pour une association plus estrogénique ;
- ou un produit plus antigonadotrope ;
- proposer une administration continue en cas de ménorragies.
- Les progestatifs
- la survenue de métrorragies peut être partiellement améliorée soit
- en administrant un estrogène à dose substitutive,
- en réduisant d'un jour la durée d'administration du produit.
- Il est recommandé de changer de type de molécule ou de contraception lors de saignements fréquents sous contraception progestative.
Sources
Prise en charge des ménométrorragies en préménopause, 2008, CNGOF.
Crédit photo : Istockphoto - Martin Dimitrov
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