Prise en charge des ménométrorragies en préménopause (CGNOF)

Prise en charge diagnostique

Interrogatoire

• Recherche de :
  • notions de pathologie utérine connue,
  • métrorragies provoquées,
  • facteurs de risque d'hypothyroïdie,
  • antécédents personnels ou familiaux de trouble de l'hémostase.
• Il est important de bien interroger sur
  • un oubli de contraceptif oral,
  • des interactions médicamenteuses et tabac.

Examen clinique

• Examen clinique complet en insistant sur
  • les signes d'anémie,
  • la palpation abdominale,
  • toucher vaginal,
  • pose du spéculum,
  • sauf cas particulier de la patiente vierge ou adolescente.

Examen complémentaire d'imagerie

• Place de l'échographie pelvienne
  • recommandée en première intention pour le diagnostic étiologique.
• Explorations endocavitaires
  • l'hystéroscopie,
  • l'hystérosonographie,
  • peuvent être proposées en deuxième intention
    • devant une anomalie endocavitaire suspectée à l'échographie,
    • en l'absence d'anomalie endocavitaire sur l'échographie initiale,
    • en cas d'échec du traitement médical.

Place de la biopsie d'endomètre

• Doit être réalisée
  • en cas de facteur de risque de cancer,
  • chez toute patiente après 45 ans.
• La biopsie à la pipelle de Cormier après hystéroscopie diagnostique ou hystérosonographie est la méthode recommandée de première intention.

Prise en charge thérapeutique

Désir de grossesse potentiel

• Possibilités chirurgicales limitées
  • curetage est le seul traitement chirurgical proposé ;
  • son efficacité est aléatoire et temporaire.
• La prise en charge des MMT organiques dépend de la pathologie identifiée :
  • hyperplasie atypique de l'endomètre : curetage biopsique associé à un traitement médical ;
  • polypes de l'endomètre : résection hystéroscopique ;
  • myomes utérins : un traitement médical peut être utilisé pour
    • réduire les saignements,
    • corriger l'anémie,
    • diminuer le volume du fibrome,
  • adénomyose : analogues de la GnRH + add-back thérapie ou DIU au lévonorgestrel pendant 6 mois ;
  • malformation artério-veineuse : embolisation des artères utérines.

Plus de désir de grossesse

• Chez les femmes ne désirant pas le maintien des possibilités de procréation
  • traitement chirurgical conservateur,
  • administration d'un DIU au lévonorgestrel,
  • techniques de destruction de l'endomètre de 2e génération.
• Le choix du traitement chirurgical doit être réalisé en accord avec la patiente.

Cas particulier de l'adolescente

• Les ménométrorragies sont généralement associées aux phénomènes
  • d'anovulation,
  • d'ovaires polykystiques,
  • d'hyperplasie bénigne de l'endomètre,
  • de coagulopathies.
• La prise en charge doit
  • identifier et traiter les coagulopathies,
  • traiter les pertes génitales de sang.
• Traitements médicamenteux
  • contraceptifs oraux œstroprogestatifs,
  • thérapies non-hormonales.

Cas particulier des patientes sous traitement anticoagulant ou ayant une coagulopathie

• Prise en charge multidisciplinaire recommandée.
• Traitement identique à celui des patientes sans troubles de coagulation.

Cas particulier des ménométrorragies sous contraceptif

• Les estroprogestatifs
  • les pilules plus dosées font moins saigner que les pilules moins dosées ;
  • il est conseillé d'attendre deux ou trois mois avant de modifier la prescription de pilule en cas de métrorragies intercurrentes sans explication organique ;
• Si les saignements ne s'arrêtent pas :
  • changer de produit pour une association plus estrogénique ;
  • ou un produit plus antigonadotrope ;
  • proposer une administration continue en cas de ménorragies.
• Les progestatifs
  • la survenue de métrorragies peut être partiellement améliorée soit
  • en administrant un estrogène à dose substitutive,
  • en réduisant d'un jour la durée d'administration du produit.
• Il est recommandé de changer de type de molécule ou de contraception lors de saignements fréquents sous contraception progestative.

Sources