Formulaires médicaux et assurances (CNOM)

En septembre 2007, le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) a publié un rapport sur les formulaires médicaux et les assurances. Suite à de nouvelles lois (loi de mars 2002) et jurisprudences, il met à jour les recommandations sur la rédaction des différents certificats demandés par les assureurs.

Généralités

Le secret médical

Le secret médical permet à toute personne de se confier en étant sûr que rien ne sera dévoilé, Il ne peut être levé : un patient ne peut délier son médecin de ce secret.

Un certificat

Il ne doit pas être délivré à un tiers et est remis en main propre au patient. Il n’est fait que sur la demande du patient.
Si le patient meurt seuls les ayants droit peuvent obtenir un certificat.

Le médecin ne doit pas faire de certificat au dépens des assureurs (fraudes, fausses déclarations…) et doit insister sur « la nécessité de déclarations complètes et sincères »,

Si le malade a été, pour des raisons humanitaires, laissé dans l’ignorance d’un diagnostic défavorable, « avisé de son projet de contrat, (il) devra avant toute chose l’informer de son état ».

Certificat post-mortem

• Les assureurs font une demande de certificat pour vérifier :
  • que le décès ne concerne pas une clause d’exclusion de garantie du contrat,
  • que leur client n’a pas oublié de signaler un antécédent lors de la souscription.
• Le médecin qui a constaté le décès peut être contacté :
  • par les assureurs,
  • par les ayants droit.
• Le certificat demandé doit comporter :
  • • les antécédents,
    • la cause du décès,
    • date :
      • des premiers symptômes,
      • du diagnostic de la maladie.
• Mais le CNOM :
  • estime que le médecin n’est pas obligé de répondre à ces questions,
  • que les ayants droit peuvent accéder au dossier médical du défunt seulement si cela permet :
    • de faire valoir leurs droits,
    • de connaître la cause de la mort,
    • de défendre la mémoire du défunt.

Assurances annulation de voyage

• Le motif médical d’annulation voyage peut concerner :
  • le contractant,
    • qui peut accéder à son dossier médical et ensuite transmettre les données demandées par l’assureur,
  • un proche du contractant dont la santé s’est soudainement dégradée,
    • vivant,
      • aucun accès au dossier médical ne peut être fait,
      • l’assureur ne peut pas demander des données médicales concernant ce proche,
    • décédé,
      • si le contractant est un ayant droit, il peut demander des éléments du dossier médical pour faire valoir ses droits
      • le CNOM considère qu’« un certificat d’hospitalisation ou de traitement en cours est suffisant ».

Certificat en vue d’une souscription d’un contrat d’assurance

• L’assureur ne peut pas exiger que le médecin traitant, qui ne peut être expert et traitant, remplisse un questionnaire médical détaillé de souscription ; un autre médecin doit être choisi.

Patients ayant déclaré un risque aggravé

• Dans le cadre d’une convention AERAS, l’assuré déclare sa maladie lors de la souscription.
• Le médecin traitant peut alors répondre à un questionnaire ciblé :
  • sur les seules données objectives du dossier,
  • qui ne concerne que la pathologie déclarée.

Prises en charge par les assurances et mutuelles complémentaires

• Là encore, le médecin ne peut être juge et partie.
• Le CNOM rappelle que, d’après le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale, « les médecins des compagnies d’assurance et des mutuelles complémentaires ne sont autorisés par aucun texte à demander des renseignements au médecin traitant, pas plus qu’ils ne sont autorisés à demander photocopie de la première page d’un arrêt de travail où figure le motif de cet arrêt ».
• Seul le patient a accès à son dossier et est libre de transmettre les données au médecin conseil de l’assurance.

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