Prise en charge de la migraine au cabinet médical (SSMG)

La Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG, Belgique) a publié en 2011 des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge de la migraine au cabinet médical du médecin généraliste. Dans un contexte où seule la moitié des patients souffrant de migraine est diagnostiquée comme telle, ce document vise à aider les médecins généralistes à établir le diagnostic de la migraine et d'en assurer la prise en charge chez les adultes à partir de 18 ans qui consultent pour ce type de symptôme.

Diagnostic de la migraine

D'après la recommandation de la SSMG, il est important de :

• Distinguer la migraine des autres formes de céphalées primaires telles que la céphalée de tension et l'algie vasculaire de la face,
• Etre attentif aux symptômes d'alerte permettant d'exclure une céphalée secondaire.

À quoi le médecin généraliste doit-il être attentif ?

• Cerner l'impact des céphalées sur le patient (récurrence et caractère invalidant), son entourage et son mode de vie
• Fixer des objectifs thérapeutiques réalistes : les céphalées ne peuvent être guéries, mais maîtrisées
• Rassurer le patient et lui donner suffisamment d'informations (aspect essentiel dans la prévention des céphalées par abus médicamenteux)
• Assurer un suivi pour chaque patient à qui un traitement est prescrit ou modifié
• Encourager la tenue d'un journal où le patient peut consigner les symptômes et leur chronologie (participe au diagnostic)

Ci-dessous, les critères diagnostiques de la migraine, avec ou sans aura :

Comment identifier la migraine ?

• Utiliser l'ID Migraine screener pour dépister la migraine. Ce test sur trois questions :

- La lumière vous gêne-t-elle quand vous avez des maux de tête ?
- Votre mal de tête vous a-t-il limité dans vos activités quotidiennes durant au moins un jour au cours des trois derniers mois ?
- Souffrez-vous de nausées ou de troubles gastriques lorsque vous avez des maux de tête ?

Si le patient répond « oui » à deux de ces trois questions, le risque qu'il souffre de migraine est de 80%.

• Utiliser les critères de l'IHS si l'ID Migraine screener n'offre pas de certitude suffisante. La liste de ces critères est disponible sur le site de l' International Headache Society.

Comment poser le diagnostic de la migraine ?

Le diagnostic de migraine est posé exclusivement sur la base de l'anamnèse. Parmi les questions à poser, points à aborder :

- Historique des céphalées, fréquence, durée des crises.
- Intensité de la douleur, description du mal de tête, douleur unilatérale ou bilatérale ?
- Circonstances du déclenchement de la douleur, cas de céphalées dans la famille ?
- Quels médicaments pris pendant les crises ?
- Comment se sent le patient entre les crises ?

• Un examen physique n'est pas nécessaire pour poser le diagnostic/
• La mesure de la tension artérielle et du pouls sont utiles pour déterminer la suite de la prise en charge de la migraine.

Distinguer une migraine d'autres céphalées primaires

Sur la base des caractéristiques du tableau en page 16 du document et de l'algorithme de la figure 1 page 17, réaliser le diagnostic différentiel entre les différents types de céphalées (primaire).

À quels symptômes d'alerte le médecin généraliste doit-il être attentif ?

Les symptômes suivants peuvent évoquer différentes pathologies sous-jacentes :

• Céphalées apparaissant pour la première fois après l'âge de 50 ans (tumeur cérébrale),
• céphalées apparaissant pour la première fois pendant la grossesse (pré-éclampsie),
• personnes âgées souffrant d'une douleur temporale (artérite temporale),
• augmentation des céphalées après un accident (hématome sous-dural),
• céphalées violentes avec tension artérielle très élevée (hypertension maligne),
• douleur très violente apparue de manière aiguë (méningite, un AVC)...

Liste complète en page 15 du document.

Valeur d'un journal des céphalées pour diagnostiquer une migraine

L'utilisation par le patient d'un journal des céphalées simple pendant au moins un mois est recommandé afin de poser le diagnostic de migraine ou de mieux comprendre les facteurs qui influencent la migraine.

Le médecin doit-il déceler un éventuel abus médicamenteux ?

Selon la SSMG :

• Lors de chaque contact avec le patient, le médecin généraliste doit l'interroger sur son utilisation de médicaments. L'utilisation d'un journal des céphalées peut fournir une réponse définitive à ce sujet.
• Le diagnostic de céphalées par abus médicamenteux (CAM) ne peut être confirmé qu'en cas d'amélioration des symptômes au cours des deux mois suivant l'arrêt de la surconsommation de médicaments.

Prise en charge de la migraine

Valeur d'un journal des céphalées pour la prise en charge de la migraine

Un journal des céphalées peut être important :

• lors de l'évaluation du traitement (préventif),
• dans la prise en charge de la CAM,
• en tant que repère important lors de l'accompagnement et du traitement de la migraine.

Contrôler un abus éventuel de médicaments

Selon les recommandations :

• Le médecin généraliste vérifie l'utilisation de médicaments sur la base du journal des céphalées tenu par le patient.
• Si céphalée par abus médicamenteux mis à en évidence : l'arrêt immédiat des médicaments en cause est recommandé (sauf fortes doses d'opioïdes ou de barbituriques).
• Informer le patient des implications de l'abus médicamenteux

Prise en charge aiguë (non médicamenteuse) de la migraine

D'après les recommandations, il convient de

• chercher des mesures appropriées (repos, applications de glace...) en concertation avec le patient,
• encourager une prise en charge autonome du patient

Prise en charge aiguë (médicamenteuse) de la migraine

• Privilégier un traitement symptomatique au moyen d'un analgésique simple (AINS)
• Si résultat insuffisant : opter pou un traitement spécifique avec des triptans oraux (plus efficace si pris en crise légère)
• Les triptans ne peuvent pas être pris plus de dix jours par mois
• Utiliser un calendrier/journal afin de surveiller l'utilisation (abus) aiguë de médicaments

Traitement symptomatique et spécifique de la migraine : consultez les tableaux de médicaments en pages 22 et 23.

Facteurs déclenchants à éviter

Donner au patient une liste des facteurs modifiables susceptibles de déclencher une crise de migraine :

Traitement préventif (médicamenteux) de la migraine

Une médication prophylactique peut être ajoutée notamment dans les cas suivants :

• si le patient souffre au moins deux jours par mois d'une crise de migraine qui le gêne dans ses activités,
• si les stratégies de traitement aigu sont à leur maximum,
• si le patient est disposé à prendre des médicaments tous les jours.

Quels produits utiliser en traitement préventif ?

La SSMG recommande :

• l'utilisation du métoprolol et du propranolol (bêtabloquants).
• La mesure de la pression artérielle et du pouls avant d'initier les bêtabloquants est indispensable
• Si bêtabloquants contre-indiqués, du topiramate peut être envisagé

Lire en page 25 comment instaurer le traitement préventif.

Que faire si le traitement préventif s'avère insuffisant ?

• Rassurer le patient en lui disant que les possibilités n'ont pas été épuisées
• Proposer d'autres options médicamenteuses au patient et les mettre en oeuvre, en concertation avec un neurologue.

Parmi les produits de deuxième ligne ayant prouvé leur efficacité :
- méthysergide (pas plus de six mois consécutifs car risque de fibrose au niveau des valves cardiaques).
- flunarizine.
- valporate de sodium (anticonvulsif).
- amitryptiline (antidépresseur) : si migraine associée à une céphalée de tension, certains troubles du sommeil ou une dépression.

Que faire en cas de migraine menstruelle ?

Traitement identique celui d'autres crises de migraines.

• Prévention à court terme (avant la crise) : AINS (ibuprofène 3 x 400 mg/jour), estradiol transdermique (période sans prise de contraceptif oral), triptans
• Prévention à long terme : prise de la pilule combinée durant trois mois consécutif, puis pilule progestative

Démarche en cas d'échec du traitement de la migraine

• Vérifier si cet échec n'est pas lié à une erreur dans le processus entre le diagnostic et le traitement de la migraine,
• passer à nouveau en revue l'ensemble de l'anamnèse,
• apporter les corrections éventuellement nécessaires.
• Si toutes les possibilités sont épuisées, adresser le patient à un neurologue.

Quelle est la place laissée aux traitements alternatifs ?

• La relaxation et l'acupuncture peuvent être envisagées : elles représentent deux traitements alternatifs dont l'effet est étayé par quelques preuves scientifiques

Source

"Prise en charge de la migraine au cabinet médical du médecin généraliste au cabinet du médecin généraliste" (2011), Société Scientifique de Médecine Générale.

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