Recommandations pour la bonne pratique des biopsies prostatiques

L'Association Française d'Urologie (AFU) a publié en 2011 les recommandations d'un groupe d'expert pour la bonne pratique des biopsies prostatiques. Elles présentent les modalités optimales de réalisation des biopsies prostatiques en vue d'une meilleure efficacité diagnostique et pour une moindre morbidité, de la phase de préparation de cet examen au suivi post-biopsie.

Phase de préparation à la biopsie prostatique

Information du patient

Selon les recommandations, lors de la consultation préalable à l'acte de biopsie, le médecin réalisant la biopsie informe le patient :

• en précisant l'objectif de l'examen,
• les modalités de réalisation de la biopsie,
• les complications éventuelles,
• le délai et les modalités de restitution des résultats de ces biopsies

L'information doit être complétée par un support écrit remis au patient en fin de consultation, qui lui permet de s'y reporter et d'en discuter avec son entourage.

Recherche de facteurs de risque

Un interrogatoire ciblé (recherche de facteurs de risques, contre-indications) est conduit :

• par le médecin lors de la consultation préopératoire
• le jour de l'acte par l'urologue ou un soignant aidé d'une liste de vérification (voir les annexes)

Parmi les éléments à rechercher : allergie ou intolérance (ex : latex, antiseptiques, antibiotiques), troubles innés ou acquis, de la coagulation, antécédents de prostatites aiguës.

Facteur de risque hémorragique

Un bilan de coagulation est recommandé :

• En cas de facteur de risque hémorragique retrouvé à l'interrogatoire,
• en cas de doute ou d'impossibilité d'un interrogatoire ciblé,

Les examens comprennent :

• Numération des plaquettes,
• Un temps de Quick (qui explore les facteurs II, V, VII, X et le fibrinogène),
• et un temps de céphaline plus activateur (TCA), seul test explorant les facteurs VIII, IX et XI.
• Si tests normaux et en cas d'antécédents hémorragiques personnels ou familiaux : le temps de saignement doit être mesuré.

Concernant la bonne gestion des anticoagulants et des agents antiplaquettaires avant une biopsie prostatique :

• Le risque hémorragique lié au traitement anticoagulant peut être considéré comme élevé
• le risque hémorragique de la biopsie prostatique sous aspirine n'est pas augmenté
• Si contre-indication de l'arrêt du clopidogrel, remplacement possible du clopidogrel par l'aspirine. Si association aspirine et clopidogrel : possibilité d'arrêter le clopidogrel.

Facteur de risque infectieux

Il est nécessaire d'éliminer une possible infection urinaire (interrogatoire ciblé).

• ECBU recommandé en cas de symptômes clinique d'infection urinaire, si impossibilité d'un interrogatoire ciblé, BU positive ou douteuse et antécédent récent de prostatite.

Préparation du patient

• Préparation cutanée : Le bénéfice d'une douche (cheveux compris) avant la biopsie est démontré en termes d'hygiène corporelle et de soins
• Préparation rectale : Le lavement rectal avant les biopsies diminue le risque de bactériémie et de bactériurie. La douche doit être réalisée après cette préparation rectale.
• Antibioprophylaxie : recommandée avant les biopsies pour limiter le risque infectieux. Les fluoroquinolones systémiques (ofloxacine 400mg ou ciprofloxacine 500mg) sont recommandées (prise unique par voie orale), une à deux heures avant la biposie. Si allergie/intolérance aux quinolones, l'alternative proposée est la ceftriaxone.

Phase opératoire

Les recommandations ont pour objectif d'optimiser la sensibilité diagnostique de la biopsie prostatique et de diminuer ses risques.

Voie d'abord

• La voie transrectale et le guidage échographique sont recommandés pour la réalisation des biopsies prostatiques.
• Si accès rectal impossible : la voie transpérinéale avec guidage échographique est utilisée
• En page 22, précisions concernant la cartographie biopsique par voie périnéale, liée à la thérapie focale pour le cancer de la prostate localisé.

Matériel

Particularités et précautions d'utilisation : voir page 22 du document.

Analgésie

• Anesthésie locale à base de lidocaïne à 1% recommandée (améliorer la tolérance de l'examen)
• Technique de choix : réalisation d'un bloc périprostatique par voie endorectale échoguidée avec une aiguille 22 G
• Analgésie au MEOPA possible, (si personnel soignant formé, salle équipée, environnement médicalisé)
• Anesthésie générale ou locorégionale : si intolérance physique ou psychologique à l'acte, sténose anale, antécédents de chirurgie ou de pathologie anorectale, voie d'abord périnéale.

Modalités de réalisation

• Position du patient : en décubitus latéral ou en position de la taille,
• toucher rectal,
• introduction de la sonde d'échographie recouverte de la gaine de protection lubri?ée (voie transrectale),
• analyse complète de la glande (dimensions, échostructure et anomalies des contours) par échographie prostatique endorectale,
• biopsies réalisées sous contrôle échographique en coupes axiales.

Sur ce schéma sont localisés les sites de biopsies systématisées et dirigées.

Concernant le conditionnement des carottes biopsiques, se reporter à ce document.

Protocoles de biopsies

Le nombre et le site des prélèvements dépendent :

• des données du toucher rectal,
• du volume prostatique,
• et du caractère initial ou répété des biopsies.

Schéma en cas de première série de biopsies

D'après les recommandations :

• En l'absence d'anomalie clinique (stade cT1c) et/ou à l'imagerie (échographie ou IRM), le schéma étendu de 12 prélèvements est recommandé comme schéma standard.
• Le schéma en sextant n'est plus approprié du fait d'un taux de détection inférieur de 30% par rapport aux autres schémas étendus.
• Pour chaque lobe, les prélèvements sont réalisés au niveau médiolobaire et latéral : à la base, au milieu et à l'apex.
• Si anomalie clinique ou à l'imagerie, intra- ou péri-prostatique : des biopsies dirigées complémentaires peuvent être réalisées.
• Si toucher rectal et PSA très suspects d'un cancer localement avancé (étendu à l'ensemble de la glande) un seul prélèvement dans chaque lobe est suffisant.

Schéma en cas de deuxième série de biopsies

En cas de doute diagnostic, une deuxième série de biopsies est recommandée, dans les 3 à 6 mois.

Elle devrait inclure quatre à six biopsies additionnelles : au niveau de l'apex antérieur et de la zone de transition, en plus du schéma standard des 12 biopsies.

Biopsies dirigées par l'imagerie

Elles sont recommandées en cas d'anomalie échographique, sauf si la zone suspecte a déjà été prélevée par une des biopsies systématisées. Plusieurs études ont montré l'intérêt de l'imagerie par IRM multiparamétrique pour identifier une zone suspecte et diriger les biopsies additionnelles réalisées sous guidage échographique (voir au bas du document une note hors recommandation).

Biopsies de saturation par voie transrectale

Elles ne sont pas recommandées en routine.

Biopsies de saturation par voie périnéale

Voir modalités et précautions en page 25.

Le compte rendu de l'acte de biopsie

Le compte-rendu de l'acte de biopsie doit préciser :

• les renseignements cliniques (paragraphe « modalités de réalisation »),
• les modalités d'anesthésie,
• les caractéristiques de la prostate,
• le nombre de biopsies et leur localisation,
• le conditionnement des prélèvements,
• l'éventuelle survenue de complications lors de la réalisation de l'acte.

Suivi post-biopsie

Recherche de complications immédiates

Le médecin ou le soignant, à l'aide de la ?che de véri?cation (modèle disponible ici), s'assure :

• de l'absence de saignement anormal,
• que les patients avec une vessie pleine lors de l'acte vident bien leur vessie avant leur départ.

Complications et continuité des soins

Avant le départ du patient, le médecin rappelle les complications possibles et la conduite à tenir.

• En cas de complications infectieuses : une hospitalisation en urgence pour surveillance (modalités en Annexe 3 disponible ici)
• En cas de prise d'un antibiotique de la famille des quinolones avant les biopsies : l'administration intraveineuse d'antibiotiques associant une céphalosporine de troisième génération injectable (Cefuroxime® ou Ceftriaxone®) et un aminoside (Amikacine®) est recommandée.

Hors recommandation : vers un recours à l'IRM pour dépister le cancer de la prostate ?

A l'occasion du Congrès international de radiologie, qui s'est tenu à Chicago en novembre 2012, a été évoquée la perspective d'un dépistage incluant d'emblée l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) : en effet, cet examen indolore et sans risque tend à être considéré comme plus performant, du fait d'une précision accrue (voir ce compte-rendu sur Le Figaro Santé).

Source

Recommandations pour la bonne pratique des biopsies prostatiques, Association Française d'Urologie (PDF)

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