Césarienne programmée à terme (HAS)
La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en janvier 2012 des recommandations de bonne pratique sur les indications de césarienne programmée à terme pour les femmes enceintes, en dehors d'un contexte d'urgence médicale. Elle s'adresse entre autres aux gynécologuesobstétriciens, sages-femmes, néonatalogistes et pédiatres, et détaille les indications précises de la césarienne programmée, et les informations à transmettre à la femme enceinte lorsque ce geste chirurgical est envisagé.
Définition
La HAS définit la césarienne programmée comme une « césarienne programmée à terme (> 37 SA), non liée à une situation d'urgence apparaissant en dehors du travail ou au cours du travail. »
Indications de la césarienne programmée
Utérus cicatriciel
D'après les recommandation de la HAS, un utérus est dit « cicatriciel », lorsque :
- Il comporte, en un endroit quelconque de l'isthme ou du corps, une ou plusieurs cicatrices myométriales
- Sont donc exclus de ces indications : les cicatrices cervicales, les cicatrices purement muqueuses et les cicatrices purement séreuses.
La HAS rappelle que les antécédents de césarienne sont la principale étiologie de la cicatrice utérine, dans les pays développés.
Un accord d'expert mentionné par la HAS dans sa recommandation indique que :
Les comptes rendus des interventions antérieures sur l'utérus et de l'éventuel travail (partogramme) ayant abouti à une césarienne sont utiles pour choisir le mode d'accouchement. Cependant, l'absence de ces éléments n'est pas en elle-même une indication de césarienne programmée.
Grossesse gémellaire
La HAS rappelle que le taux de césariennes avant le travail est trois fois plus important pour la grossesse gémellaire que pour la grossesse monofoetale.
Dans le cas où une césarienne programmée est envisagée, la HAS fournit les recommandations suivantes :
- Dans le cas d'une grossesse gémellaire avec le premier jumeau en siège, les données actuelles ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre.
- Une grossesse gémellaire avec le premier jumeau en céphalique n'est pas en elle même une indication de césarienne programmée.
Ces deux recommandations reposent néanmoins sur des preuves de faible niveau.
Présentation par le siège
La HAS définit la présentation par le siège (3 à 5% des accouchements) comme « la présence en regard du détroit supérieur du pôle foetal représenté par le sacrum dans le mode décomplété et par les pieds dans le mode complet ».
Elle précise que la présentation par le siège n'est pas en elle-même une indication de césarienne programmée.
La césarienne programmée est donc recommandée dans les situations suivantes (recommandations à faible niveau de preuve) :
- Confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l'estimation des mensurations foetales
- Déflexion persistante de la tête foetale
- Non-coopération de la patiente
Un accord d'expert établit par ailleurs :
- La nécessité de contrôler par échographie la persistance de la présentation juste avant l'accès au bloc opératoire pour pratiquer la césarienne.
Macrosomie
Dans le cadre de cette recommandation, la HAS définit la macrosomie foetale (5 et 10% des naissances) comme un poids de naissance supérieur à 4 000 g. Elle est notamment une des complications du diabète maternel.
Dans le cas d'une macrosomie non liée au diabète :
- la césarienne programmée est recommandée en cas de poids foetal estimé supérieur ou
égal à 5 000 g.
Dans le cas d'une macrosomie liée au diabète :
- la césarienne programmée est recommandée en cas d'estimation du poids foetal supérieur ou égal à 4 500 g
Pour plus de précisions, lire le tableau en page 8 du document (copie d'écran ci-dessous).
Transmissions mère-enfant d'infections maternelles
Les recommandations suivantes de césariennes programmées s'appliquent en cas de risques de transmission verticale de plusieurs infections virales de la mère à l'enfant : virus de l'immunodéficience humaine (VIH1, VIH2), virus de l'hépatite C (VHC), virus de l'hépatite B (VHB) et virus de l'herpès (HSV-1, HSV-2).
En présence du VIH1 ou VIH2 chez la mère :
- Une césarienne programmée est recommandé en cas de charge virale supérieure à 400 copies VIH/ml.
- Dans le cas d'une charge virale comprise entre 50 et 400 copies VIH/ml une discussion entre
le gynécologue-obstétricien et l'infectiologue est nécessaire (accord d'experts).
Virus de l'hépatite C (VHC)
- La césarienne programmée est recommandée en cas d'une co-infection VIH/VHC, en
raison de l'augmentation du taux de transmission maternofoetale du VHC (accord d'experts).
Virus de l'hépatite B (VHB)
- Une césarienne programmée n'est pas recommandée dans le cas d'une monoinfection VHB, ou d'une co-infection VHB/VIH.
Virus de l'herpès
- Si une primo-infection herpétique se déclare après 35 SA, une césarienne programmée est
recommandée à 39 SA en raison du risque d'herpès néonatal.
Autres indications
Ci-dessous, le tableau regroupant les autres indications de la césarienne programmée (également en page 9 du document) :
Césarienne sur demande
La dernière indication de césarienne programmée concerne la césarienne sur demande maternelle en l'absence d'indications médicales ou obstétricales.
Celle-ci a notamment pour causes :
- La peur de la naissance, en particulier chez les primipares
- Les mauvaises expériences lors d'une précédente grossesse.
Les recommandations suivantes émanent d'accords d'experts :
- La demande maternelle n'est pas en soi une indication à la césarienne. Il est recommandé de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, et de les discuter
- Lorsqu'une femme demande une césarienne par peur de l'accouchement par voie basse, il est recommandé de lui proposer un accompagnement personnalisé.
- L'information et la discussion doivent intervenir le plus tôt possible
- Les bénéfices attendus par la patiente doivent être mis en regard des risques associés à la
césarienne et expliqués à la patiente
- L'acceptation d'une césarienne sur demande nécessite une analyse concertée avec la patiente de ses motivations.
La HAS donne des précisions sur l'attitude recommandée au médecine : celui-ci peut décliner la réalisation d'une césarienne sur demande, et dans ce cas orienter la patiente vers un de ses confrères.
Informations à transmettre à la femme enceinte lorsqu'une césarienne programmée est envisagée
Concernant le mode d'accouchement, pour toute césarienne programmée :
- Une information de la femme enceinte est nécessaire (indication, rapport bénéfices/risques, conditions de réalisation). Ces éléments d'information sont mentionnés dans son dossier médical.
- Il est recommandé d'informer les femmes enceintes de l'existence d'événements pouvant
intervenir avant ou pendant le travail et modifier le mode d'accouchement initialement.
programmé.
Concernant l'information sur les risques relatifs à la césarienne programmée :
- La césarienne programmée augmente les accidents thromboemboliques veineux (accord d'experts) et les risques de complications pour les grossesses futures.
La HAS rappelle par ailleurs qu'en raison de la morbidité néonatale, il est recommandé de.
ne pas faire une césarienne programmée avant 39 SA pour les grossesses monofoetales.
Source
Indications de la césarienne programmée à terme, Recommandations pour la pratique clinique (janvier 2012), Haute Autorité de Santé.
