Prise en charge des surdosages en antivitamines K (GEHT - HAS)

En France, environ 600000 patients sont traités par un antivitamine K chaque année, ce qui représente environ 1% de la population. En avril 2008, le GEHT, un groupe d'étude de la Société Française d'Hématologie (SFH), a publié en partenariat avec la Haute autorité de santé et différentes sociétés savantes, des recommandations professionnelles concernant la prise en charge des surdosages en antivitamines K, chez les patients traités par cette famille de médicaments, en ville et en milieu hospitalier. Cette synthèse reprend les recommandations professionnelles qui s'adressent plus particulièrement aux médecins traitants, et détaillent la conduite à tenir concernant le traitement par AVK, en cas de survenue d'hémorragie grave ou non grave (spontanée ou accidentelle).

Contexte de prescription des antivitamines K : rappel

Les antivitamines K sont notamment prescrites afin de :

• Prévenir la formation ou l'extension d'un thrombose ou d'une embolie,
• Traiter différentes complications cardiovasculaires,
• Traiter les maladies thromboemboliques veineuses

Voir cette recommandation de l'Afssaps sur le le bon usage des traitements anticoagulants par antivitamines K

Situations visées par les recommandations

Ces recommandations professionnelles concernent différentes situations à risques liées au traitement par antivitamines K, et à son dosage :

• Les surdosages asymptomatiques (risque hémorragique)
• La survenue d'une hémorragie, spontanée ou traumatique, associée ou non à un surdosage (risque hémorragique)
• La prise en charge lors d'une chirurgie ou d'un acte invasif (risque hémorragique et thrombotique)

Objectifs des recommandations

Ces recommandations ont pour objectif de contribuer à réduire la morbi-mortalité des accidents liés aux AVK.

Outre la prise en charge en cas de surdosage asymptomatique, elles répondent à différentes questions concernant plus précisément : les mesures thérapeutiques permettant de corriger le surdosage, le classement des hémorragies en fonction de leur gravité et la conduite à tenir en cas d'hémorragie non grave.

Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique

Deux modes de prise en charge

Une prise en charge ambulatoire, si le contexte médical et social le permet. Dans ce cas, le patient et son entourage doivent être informés :

• De l'existence d'un risque hémorragique à court terme
• Des signes d'alerte (constatation d'un saignement)

L'hospitalisation est préférable en présence de facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).

Mesures thérapeutiques permettant de corriger le surdosage en AVK

Les mesures correctrices destinées à prendre en charge le surdosage en AVK repose sur le calcul de.
l'INR (International Normalized Ratio), dérivé du taux de prothrombine. Un échantillon sanguin est analysé pour effectuer cette recherche.

Le tableau de synthèse ci-dessous (page 7 du document) présente les mesures à mettre en oeuvre en cas de surdosage en AVK, en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible :

A faire dans tous les cas

D'après les recommandations :

• La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l'adaptation éventuelle de la posologie.
• Un contrôle de l'INR doit être réalisé le lendemain. En cas de persistance d'un INR suprathérapeutique (dose toxique), les recommandations précédentes doivent être reconduites.
• La surveillance ultérieure de l'INR doit être similaire sur celle habituellement réalisée lors de

la mise en route du traitement.

Conduite à tenir en cas d'hémorragies spontanées ou traumatiques

Critères de définition d'une hémorragie graves ou potentiellement grave

Dans le cadre d'un traitement par AVK, l'hémorragie grave est définie par la présence d'au moins un des critères suivants :

• Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
• Instabilité hémodynamique
• Nécessité d'un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie
• Nécessité de transfusion de culots globulaires ;
• localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel : hémorragie intracrânienne, hémorragie intraoculairen, hémothorax, etc.

Conduite à tenir en cas d'hémorragie non grave

S'il n'existe aucun ces critères cité ci-dessus, l'hémorragie est qualifiée de non grave.

Une prise en charge ambulatoire par le médecin traitant est recommandée si :

• L'environnement médico-social du patient le permet,
• Le type d'hémorragie le permet (ex. épistaxis rapidement contrôlable, etc.)

Conduite à tenir en cas d'hémorragie grave, médicaments utilisables

Selon les recommandations :

• Une hémorragie grave nécessite une prise en charge hospitalière.
• La nécessité d'un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire, doit

être rapidement discutée avec les chirurgiens et les radiologues

• La mesure de l'INR est une urgence, sachant que la mise en route du traitement ne doit pas attendre le résultat de l'INR
• La restauration d'une hémostase normale doit être réalisée dans un délai le plus bref possible (quelques minutes)

Il est recommandé :

• D'arrêter l'AVK
• D'administrer en urgence du CCP (concentré de complexe prothrombinique) et de la vitamine K (grade C) ;
• D'assurer simultanément le traitement usuel d'une éventuelle hémorragie

L'ensmble des modalités thérapeutiques sont disponibles en page 9 du document.

Concernant le traitement médicamenteux :
La vitamine K, et les concentrés de complexes prothrombiniques sont les moyens médicamenteux les plus appropriés. Le GEHT rappelle que les posologies des CCP sont exprimées en unités de facteur IX et celles de la vitamine K en mg.

Conduite à tenir chez le patient victime d'un traumatisme

La mesure de l'INR en urgence est recommandée. La même conduite que celle définie pour les hémorragies spontanées, graves ou non grave est recommandée, avec des modalités particulières en cas de traumatisme crânien (page 9).

Réintroduction des AVK après une hémorragie grave

Si l'indication des AVK est maintenue et lorsque le saignement est contrôlé, un traitement.
par héparine non fractionnée (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose.
curative (cf. chapitre gestion périopératoire des AVK, relais postopératoire) est recommandé, en parallèle de la reprise des AVK.

Des modalités thérapeutiques particulières s'appliquent dans le cas d'une hémorrage intracranienne (page 10 du document).

Dans les autres cas d'hémorragies graves, une fenêtre thérapeutique de 48 à 72 heures est proposée, à moduler en fonction du risque thromboembolique.

Conduite à tenir vis-à-vis du traitement par AVK en cas de chirurgie ou d'acte invasif

Les recommandations professionnelles visent à répondre aux problématiques suivantes (pages 10-11-12 du document) :

• Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK
• Situations qui imposent un relais par une héparine, si l'interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé
• Modalités du relais par une héparine, si nécessaire, en cas d'acte programmé (relais préopératoire, relais Relais postopératoire)

Prise en charge pour un acte chirurgical programmé en fonction de l'indication du traitement anticoagulant

Ces modalités sont décrites en pages 13-14 des recommandations professionnelles, et concernent les patients suivants :

• Patient porteur d'une valve mécanique cardiaque
• Patient traité par AVK pour une arythmie chronique par fibrillation auriculaire

(ACFA)

• Patients traités par AVK pour un antécédent de MTEV (maladies thromboembolique veineuse )

Concernant la prise en charge préopératoire du patient pour une chirurgie ou un acte invasif urgent à risque hémorragique, voir en page 15 du document.

Source

« Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier », recommandations professionnelles (PDF), Société Française d'Hématologie - Haute Autorité de santé. Document disponible sur le site du GEHT.