Prise en charge : diabète chez les personnes en grande précarité

La Direction générale de la santé (DGS), l'Association Française des Diabétiques (AFD) et l'Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) ont publié en octobre 2007 des recommandations pour la prise en charge du diabète chez les personnes en grande précarité. Celles-ci ont notamment pour objectif d'aider les professionnels de santé à adapter les possibilités de traitement du diabète à ce type de patient, en tenant compte de leur situation sociale et médicale. Elles détaillent notamment les modalités de traitement par antidiabétique oraux, et par insuline.

Contexte

Les recommandations publiées sous le parrainage la Direction générale de la santé, de l'AFD et de l'ALFEDIAM sont issues d'une réunion de consensus (équipe multidisciplinaire) concernant la prise en charge du diabète chez les personnes en grande précarité, dans les cas suivants : absence de domicile fixe, logement instable en hébergements transitoires (squat, amis), isolement, absence de papiers, de travail ou de maîtrise de la langue française.

Outre la situation sociale particulière de ces patients, elles tiennent compte de la comorbidité psychiatrique, ainsi que des conduites addictives (alcoolisme), fréquemment associées aux situations décrites ci-dessus.

Prévalence du diabète chez les personnes en situation de précarité

D'après les experts chargés de la rédaction des recommandations, qui citent en référence différentes études (dont une action de dépistage menée en 2006 dans les centres d'hébergement d'urgence à Paris) :

• La prévalence du diabète chez les personnes en situation de grande précarité est estimée à 6,2%
• Dans cette population, la fréquence des complications majeures associées au diabète est supérieure à la fréquence mise en évidence dans une étude réalisée en 2001-2003.

Problèmes évoqués par les personnes en grande précarité

D'après le rapport, quatre types de problèmes sont évoqués par les patients, concernant la prise en charge de leur pathologie :

• La tentation de l'abandon de traitement, une fois qu'ils vivent dans la rue
• Les problèmes d'alimentation (ex : fréquence des repas)
• La difficulté du traitement par l'insuline (ex : vols d'effets personnels)
• Le suivi des pieds (augmentation du risques de blessures)

Traitement par insuline versus antidiabétique oraux (ADO) : l'insuline est-elle judicieuse ?

Les objectifs du traitement par ADO ou insuline sont d'éviter les complications aiguës à court en termes, associées aux diabètes de type 1 et/ou 2:

• Hypoglycémies
• Risque d'acidocétose
• Infections
• Complications invalidantes...

Dans ce cadre, la négociation avec le patient, d'un objectif exprimé en amélioration du taux d'HbA1c, est préférable à la fixation d'un taux idéal, non adapté aux possibilités du patient.

Traitement par ADO sans risque hypoglycémique : options thérapeutiques

Le jury donne les recommandations suivantes concernant l'utilisation de cette famille de médicaments :

• La metformine: traitement de référence et de première intention, compatible avec des repas irréguliers. Une attention doit être portée aux risques liés aux atteintes hépatiques et rénales (ex : en cas d'alcoolisme, par exemple)
• Les inhibiteurs des ?-glucosidases digestives (acarbose, miglitol) : efficacité modérée, tolérance médiocre
• Les glitazones : risques d'insuffisance cardiaque et d'oedèmes (majorant les complications podologiques fréquentes chez les personnes en grande précarité)
• Le rimonabant : très grand risque de dépression

Traitement par ADO avec risque hypoglycémique (hipoglycémiants)

• Les sulfamides hypoglycémiants : ils favorisent l'insulinosécrétion indépendamment du niveau glycémique. ils exposent au risque d'hypoglycémies prolongées
• Les glinides : moins exposant au risque d'hypoglycémie chez les personnes à l'alimentation et fréquences de prise alimentaire plus équilibrés

Traitement par Insuline

D'après les recommandations :

• Pour les patients souffrant d'un diabète de type 1 : le traitement peut reposer sur les injections d'insulines analogues rapides au moment de la prise alimentaire (pas de risque d'hypoglycémie). Les insulines analogues lentes sont par ailleurs compatibles avec la prise de repas irréguliers. En cas de diabète avancé, le traitement peut être de type basal-bolus (alternance insulines lente et ultra-rapide au moment du ou des repas)
• Pour les patients souffrant d'un diabète de type 2 : l'insuline est un excellent traitement pour faire baisser la glycémie. Elle est indiquée notamment en raison de l'évolution du matériel, et de la suppression des seringues à insuline.

Prévention de la glycémie chez les personnes diabétiques

Chez les personnes traitées par insuline, sulfamides hypoglycémiants ou glinides : il est important d'identifier les principales causes d'hypoglycémies.

Cette conduite est assortie des recommandations suivantes :

• En cas d'utilisation d'insuline, privilégier les insulines analogues plutôt que les insulines humaines ou les prémix
• Éduquer les personnes diabétiques à reconnaître et réagir à des symptômes d'hypoglycémie (avoir du sucre sur soi)
• Informer les personnes diabétiques des interférences possibles avec certains toxiques (ex : alcool)

Place des services d'accueil d'urgences dans la prise en charge à l'hôpital

Selon les recommandations, une attention particulière est à porter sur le dépistage du diabète lors de l'arrivée d'une personne en situation de grande précarité dans un service d'urgence.

En effet, le diabète n'est pas systématiquement recherché chez les grands précaires malgré une prévalence élevée. Ceci s'explique par le fait que le motif de consultation des personnes diabétiques est le plus souvent non lié au diabète.

Par conséquent :

• La réalisation d'une glycémie au doigt (glycémie capillaire) doit être systématiquement réalisée.
• La prise en charge des plaies infectées des pieds des patients diabétiques est une urgence
• Dans le contexte de la grande précarité, elle doit conduire à l'hospitalisation en urgence dans un centre spécialisé

La prévention et le suivi du pied diabétique

Recommandations en prévention primaire

Les personnes diabétiques en grande précarité semblent avoir un risque podologique élevé avec un taux d'amputation bien supérieur à celui de la population générale diabétique.

Le risque d'ulcération podologique peut être évalué avec au minimum le test au filament de 10 g.

Recommandations devant une plaie du pied diabétique

La plaie infectée aiguë du pied diabétique est une urgence médicale mais exceptionnellement chirurgicale.

Les principales mesures à prendre sont :

• La mise en décharge la plus complète possible de la plaie
• La réalisation de pansements simples
• Si infection, antibiothérapie après prélèvement bactériologique
• Le patient doit être admis dans les 48 heures dans un centre de référence pour prise en charge du pied diabétique

Recommandations pour la prévention secondaire

Elles reposent sur plusieurs modalités, qui dépendent de la gradation du risque podologique (voir en page 11 du document).

Source

Prise en charge du diabète chez les personnes en grande précarité (PDF), recommandations issues d'une réunion de consensus, sous le parrainage de la Direction générale de la Santé, l'Association Française des Diabétiques (AFD), de l'Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM).