Prise en charge de la douleur chez l'adulte

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a actualisé en mai 2011 sa « Mise au Point sur la prise en charge des douleurs de l'adulte modérées à intenses » à l'attention des médecins généralistes et spécialistes. Cette actualisation intervient suite à la décision de la Commission européenne de retirer du marché les médicaments antalgiques contenant du dextropropoxyphène (DXP). La mise à jour a pour objectif d'aider le prescripteur à procéder à la substitution des associations DXP/paracétamol ou DXP/parcétamol/caféine par un autre antalgique, chez les patients qui avaient l'habitude de prendre ce traitement. L'Afssaps rappelle les messages importants ayant trait à la prescription et au suivi d'un traitement antalgique dans le cadre de la prise en charge des douleurs par excès de nociception (perception de la douleur) modérées à intenses chez l'adulte.

Contexte

Le contexte justifiant la mise à jour des recommandations de l'Afssaps concernant la prise en charge des douleurs de l'adulte modérées à intenses est le suivant :

• La Commission Européenne a décidé le 14 juin 2010 d'organiser le retrait du marché des médicaments contenant du dextropropoxyphène (DXP), utilisés pour le traitement de la douleur.
• Or les antalgiques les plus prescrits sur le marché français associent dextropropoxyphène et paracétamol (DXP/P) et dextropropoxyphène/paracétamol/caféine (DXP/P/C, pour les douleurs aigües).

Dans ce contexte, il est indispensable, selon l'Afssaps, de procéder rapidement à la réévaluation du traitement de tous les patients.

Réévaluer le traitement des douleurs nociceptives

Cette mise au point de l'AFSSAPS présente les modalités de réévaluation de la prise en charge des douleurs dites nocipetives (douleurs perçues par le patient).

Elle concerne :

• Les douleurs aiguës nocipetives
• Les douleurs chroniques avec composante nociceptive

Évaluation de la douleur du patient

L'Afssaps précise que l'évaluation globale de la douleur ressentie par le patient est le pré-requis indispensable à sa prise en charge. Celle-ci repose sur les critères suivants :

• L'ancienneté de la douleur, son étiologie, son évolutivité, le type de douleur (nociceptive, neuropathique, ou mixte), son intensité et son retentissement sur la qualité de vie.
• Une auto-évaluation sur une échelle validée, comme l'échelle visuelle analogique ou une simple échelle verbale (intensité de la douleur sur une échelle de 1 à 10). Cette indication a un rôle simplement descriptif.

Importance du respect de la prescription

L'Afssaps rappelle qu'il est indispensable de rappeler au patient de se conformer à la prescription médicale et de ne pas prendre d'autres antalgiques sans avis médical afin d'éviter les risques de surdosage.

Modalités de prescription d'un traitement antalgique

Selon l'Afssaps, le choix du traitement antalgique est guidé par l'intensité de la douleur et son caractère aigu ou chronique.

Prise en charge des douleurs aiguës nociceptives

Elle intéresse les douleurs post-traumatiques, post-chirurgicales, en rhumatologie, en gynécologie.

En tenant compte des précautions d'usage (ex : absence de contre-indication), les recommandations de l'Afssaps sont les suivantes :

• Douleur légère à modérée : paracétamol en première intention. La posologie usuelle est de 500 mg à 1 g par prise, à renouveler en cas de besoin après un intervalle de 4 heures minimum.
• Douleur modérée à intense : un AINS en cure courte à dose antalgique est recommandé. Par exemple, Ibuprofène (200 à 400 mg par prise), à renouveler si besoin au bout de 6 heures, dans la limite de 1200 mg par jour, pour une durée le plus souvent inférieure à 5 jours
• Douleur intense : un traitement antalgique de palier II ou de palier III est envisageable dans le cas de douleurs très intenses, selon l'urgence à obtenir un soulagement et le contexte clinique

Un tableau récapitulatif complet « Antalgiques de palier I et de palier II : posologie, effets indésirables et contre-indications » est disponible en page 15/16 de la Mise au Point.

Prise en charge des douleurs chroniques avec composante nociceptive

En tenant compte des précautions d'usage (contre-indications éventuelles, bilan complet de la douleur, tolérance), les recommandations de l'Afssaps sont les suivantes :

• En substitution d'une dose comprise entre 2 et 4 gélules par jour de DXP/P (30 mg/400 mg) ou DXP/P/C (27 mg/400 mg/30 mg) :

- Le paracétamol peut être proposé à la posologie de 500 mg ou 1 g par prise, sans dépasser 3 g par.
jour.
- En cas d'efficacité jugée insuffisante par le patient, et en fonction du terrain : un traitement antalgique de palier II peut être proposé à dose faible

• En substitution d'une posologie supérieure à 4 gélules par jour de l'association DXP/P (30 mg/400 mg) ou DXP/P/C (27 mg/400 mg/30 mg) :

- Un traitement antalgique de palier II à dose moyenne peut être proposé : tramadol associé ou non au paracétamol, codéine associée au paracétamol, poudre d'opium associée au paracétamol, ou éventuellement dihydrocodéine.
- Pour augmenter l'efficacité antalgique : associer un complément de paracétamol sans dépasser une dose totale de 3 ou 4 g de paracétamol par jour.

L'Afssaps précise par ailleurs que le traitement doit être réévalué après une semaine.

Cas particuliers

L'AFSSAPS indique que les modalités de traitement des douleurs nociceptives varient dans plusieurs cas (pages 6 à 8 du document). Ces ajustements concernent les cas et patients suivants :

• Personne âgée
• Patient épileptique
• Patient asthmatique et insuffisant respiratoire
• Grossesse et allaitement

Tableau récapitulatif des étapes de prise en charge

Le tableau ci-dessous (page 2 du document) récapitule les étapes de prise en charge des douleurs nociceptives non cancéreuses de l'adulte.

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