Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a actualisé en octobre 2008 sa mise au point sur le "traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées". Une mise à jour motivée par l'évolution de la résistance du gonocoque à deux classes d'antibiotiques : les quinolones, et plus récemment, les céphalosporines. Elle présente dans cette note ses préconisations concernant la prise en charge thérapeutique de ces pathologies.

Rappel

Les urétrites et cervicites non compliquées appartiennent à la famille des infections sexuellement transmissibles. L'Afssaps indique qu'en France, les deux agents infectieux le plus souvent isolés sont :

• Neisseria gonorrhoeae (gonocoque)
• Chlamydia trachomatis

Ils peuvent être seuls, ou associés entre eux dans de nombreux cas.

Contexte d'évolution de la stratégie de prise en charge (2005 - 2008)

La mise au point de l'Afssaps datant de 2005 était motivée par l'augmentation de la résistance du gonocoque aux fluoroquinolones. Dans ce document, l'Afssaps écartait l'utilisation de ciprofloxacine en première intention pour le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées. Les céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone ou céfixime) étaient proposés en remplacement. Hors en 2008, la situation a évolué, précise l'Afsstaps :

• Une augmentation des souches de gonocoques résistantes aux céphalosporines comme le céfixime et des souches moins sensibles à la ceftriaxone a été rapporté dans plusieurs pays.
• En France : un glissement de la concentration Minimale Inhibitrice (CMI) vers des valeurs plus élevées a été observé, ce qui pose la question de l'émergence de souches résistantes.

Une actualisation de la stratégie de prise en charge thérapeutique des urétrites et cervicites non compliquées s'impose donc, estime l'Afssaps.

Diagnostic des urétrites et cervicites non compliquées

Les urétrites et cervicites non compliquées doivent être recherchées en présence de signes cliniques évocateurs d'une infection génitale basse, précise l'Afssaps :

• Chez l'homme : urétrite avec écoulement urétral, dysurie, brûlures mictionnelles ;
• Chez la femme : cervicite avec leucorrhées, dysurie, dyspareunie.

Important :

• Toute suspicion d'urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement.
• Le prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable, il permet de confirmer le diagnostic en isolant l'agent responsable

Les bases du choix du traitement antibiotique probabiliste

D'après la mise au point de l'Afssaps :

• Les traitements probabilistes dans les urétrites et cervicites non compliquées sont des traitements monodoses (administrables lors d'une consultation)
• La stratégie antibiotique doit être dirigée en tout premier lieu contre Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis
• Les pénicillines et les cyclines (dont la doxycycline) ne doivent donc plus être utilisées pour le traitement des infections à gonocoque, compte tenu du pourcentage élevé de résistance de Neisseria gonorrhoeae à la pénicilline et aux tétracyclines.
• Un traitement par ciprofloxacine est difficilement envisageable dans le cadre d'un traitement probabiliste (40% des souches du gonocoque étaient résistantes à la ciprofloxacine en 2007)
• Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et péfloxacine) ne peuvent pas

être recommandées du fait d'une résistance croisée entre toutes les fluoroquinolones.

Traitements efficaces contre les souches de gonocoques résistantes aux fluoroquinolones

L'Afssaps préconique l'utilisation de :

• Certaines bêta-lactamines : céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone, céfixime)

- La ceftriaxone (par voie intra-musculaire ou intra-veineuse).
- Le céfixime (par voie orale), qui est moins bactéricide que la ceftriaxone. Utiliser en cas de.
refus ou d'impossibilité d'administrer un traitement par voie parentérale.

• Un aminoside : la spectinomycine (par voie intra-musculaire). L'Afssaps indique cependant que les échecs cliniques décrits sous spectinomycine en cas de localisation pharyngée (1 cas sur deux) ne font pas de ce produit un traitement de première intention.

Du fait de fréquentes co-infections, L'Afssaps recommande d'associer systématiquement un traitement anti-Chlamydia :

• azithromycine en dose unique,
• Ou cycline en traitement standard

Autres mesures, prévention

Parmi les recommandations de l'Afssaps :

• Pratiquer une sérologie (syphilis, infection à VIH, hépatite B, hépatite C)
• Proposer la vaccination contre l'hépatite B à tout patient non immunisé.
• Préconiser l'utilisation de préservatifs pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu'à la fin d'un traitement en plusieurs prises

Consultations de suivi

Elles s'effectuent :

• A J3, si les symptômes persistent (informer le patient de cette consultation ultérieure éventuelle)
• A J7, systématiquement, pour vérifier la guérison clinique, effectuer un contrôle microbiologique (si localisation pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone)

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